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  1. Actualización en Tratamientos

Elevada frecuencia de tuberculosis no diagnosticada en pacientes que inician el tratamiento antirretroviral

Un análisis intensivo empleando cultivos de esputo reveló que el 32% de los pacientes sudafricanos que están a punto de empezar la terapia antirretroviral (TARV) tenían tuberculosis [enfermedad causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis], según informa un equipo de investigadores en la edición digital de AIDS.

Esta estrategia de análisis intensificado supuso que la incidencia observada en este estudio de la enfermedad bacteriana durante el tratamiento anti-VIH fue muy inferior a la detectada en otras investigaciones.

“Los datos de este estudio sugieren que muchos casos incidentes de tuberculosis sintomática que se presentan durante el comienzo de la terapia antirretroviral pueden ser detectados como una infección prevalente basal mediante un análisis rutinario utilizando pruebas diagnósticas sensibles”, escriben los autores.

La tuberculosis constituye la causa individual más importante de morbimortalidad entre los pacientes con VIH en África. Existe una elevada prevalencia de la enfermedad entre los pacientes que inician la TARV en la región. Además, la incidencia de la infección bacteriana en los primeros meses de tratamiento anti-VIH también es alta. Esto resulta preocupante, ya que tanto la tuberculosis prevalente como la incidente están relacionadas con unos altos niveles de mortalidad y también pueden complicar la terapia antirretroviral.

Para ayudar a reducir la carga de tuberculosis en las personas con VIH, la Organización Mundial de la Salud recomienda una detección intensiva de los casos de la infección bacteriana. Sin embargo, los métodos de diagnóstico de la tuberculosis son relativamente poco sensibles. En torno a la tercera parte de los pacientes pueden presentar una radiografía de tórax de aspecto normal a pesar de la presencia de tuberculosis confirmada mediante cultivos. Además, una elevada proporción de casos de esta enfermedad bacteriana en personas con VIH dan un resultado negativo en la prueba de la tinción, siendo precisa la confirmación mediante un cultivo de esputo.

No obstante, en el caso de los adultos enfermos y los niños, la producción de esputo tanto para los diagnósticos de cultivo como de tinción puede resultar insuficiente. De todos modos, es probable que el cultivo de esputo resulte el método más sensible para detectar una infección subyacente por la bacteria Mycobacterium tuberculosis.

Un equipo de investigadores del distrito sudafricano de Gugulethu (en Ciudad del Cabo) hizo el seguimiento de unos pacientes a punto de iniciar el tratamiento anti-VIH. Los científicos plantearon la hipótesis de que la identificación de casos empleando dos cultivos de esputos permitiría detectar un elevado nivel de prevalencia de tuberculosis entre los pacientes que están a punto de empezar la terapia anti-VIH, y que muchos de los nuevos casos de tuberculosis que se producen en los primeros meses bajo TARV serían identificados como infección prevalente basal.

Ninguno de los pacientes contaba con un diagnóstico de tuberculosis en ese momento y todos estaban a punto de comenzar el tratamiento antirretroviral por primera vez.

Los pacientes completaron un cuestionario de examen, realizaron una radiografía de tórax y proporcionaron dos muestras de esputo. En los casos en que se sospechó la existencia de tuberculosis extrapulmonar, las personas se sometieron a las pruebas adecuadas para su diagnóstico.

El estudio contó con 241 participantes. Su mediana de edad fue de 33 años y el 72% eran mujeres. La mediana en el recuento de CD4 fue de apenas 125 células/mm3 y el 54% presentaban síntomas de una infección por VIH grave. Unos 200 pacientes iniciaron la terapia antirretroviral.

Un total de 87 personas (el 36% de los participantes) recibieron un diagnóstico de tuberculosis entre el momento de la entrada en el estudio y la finalización del primer año de tratamiento anti-VIH. La prevalencia basal de la infección fue del 32%. La mayoría de los casos (89%) detectados durante el transcurso del ensayo resultaron ser de tuberculosis pulmonar.

La inmensa mayoría de los casos de la enfermedad bacteriana (76 pacientes, un 87%) fueron prevalentes y se detectaron en el examen inicial.

Los pacientes con tuberculosis al empezar del estudio mostraron unos recuentos de CD4 más bajos, unas cargas virales más elevadas y fueron más propensos a tener otras enfermedades sintomáticas relacionadas con el VIH que las personas que no presentaban la infección bacteriana en ese momento.

Sólo una minoría de los pacientes diagnosticados de tuberculosis declararon tener síntomas clásicos de la enfermedad, como pérdida de peso, fiebre y sudores nocturnos.

Los pacientes con la infección por Mycobacterium al inicio fueron significativamente menos proclives que los que no tenían la enfermedad a mantener el seguimiento o a permanecer con vida tras un año de terapia antirretroviral (59% frente a 73%, respectivamente; p= 0,024).

De los ocho pacientes que fallecieron antes del comienzo del tratamiento anti-VIH, seis presentaban tuberculosis, mientras que el 50% de los que se perdió el seguimiento habían sido diagnosticados de la infección durante el examen inicial.

Cinco pacientes con tuberculosis al inicio desarrollaron una enfermedad de reconstitución inmunitaria tras empezar la terapia antirretroviral.

Una vez los participantes comenzaron a tomar el tratamiento anti-VIH, se diagnosticaron únicamente once casos de tuberculosis. En contraste con estudios anteriores realizados en la misma cohorte de pacientes (que descubrieron un riesgo especialmente elevado de desarrollar la enfermedad bacteriana durante los primeros meses de tratamiento anti-VIH), el equipo de investigadores descubrió que estos casos estaban distribuidos de forma regular a lo largo del primer año de terapia antirretroviral.

La incidencia general de tuberculosis fue de 9,2 casos por cada 100 persona-años. En los primeros cuatro meses de tratamiento, la incidencia fue de 10,9 casos por cada 100 persona-años, y en los siguientes siete meses, la tasa fue similar: 8,1 casos por cada 100 persona-años.

“Los datos anteriores de esta cohorte han sugerido que, en las condiciones de trabajo de los programas rutinarios, cerca del 40% de los casos de tuberculosis presentes en los primeros cuatro meses de terapia antirretroviral se deben al ‘desenmascaramiento’ inducido por la TARV de los casos activos subclínicos que no fueron diagnosticados en un principio. Los datos actuales concuerdan completamente con esta conclusión”, comentan los autores.

“Existe una fuerte justificación para realizar un examen rutinario basado en cultivos durante la primera visita clínica para recibir terapia antirretroviral en estos entornos”, añaden los investigadores, que concluyen: “Los análisis basados en esputo deberían emplearse de forma más generalizada en este entorno clínico mientras se desarrollan métodos diagnósticos más sencillos y rápidos”.

Por el momento, el cultivo de esputo sigue constituyendo un proceso caro, que además requiere mucho tiempo; asimismo, un considerable número de países no disponen de laboratorios capacitados para llevar a cabo estos cultivos de forma rutinaria con todos los pacientes. En este estudio, la mediana del tiempo transcurrido hasta la obtención de un resultado positivo fue de tres semanas. Los autores señalan que existe la urgente necesidad de disponer de unos métodos diagnósticos sensibles más rápidos.

Referencia: Lawn SD, et al. Tuberculosis during the first year of antiretroviral therapy in a South African cohort using an intensive pretreatment screening strategy. AIDS 24, online editiin, DOI: 10.1097/QAD.0b013e3283390dd1, 2010.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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