Muestra éxito virológico pero menos permisividad en la adhesión
El uso del inhibidor de la proteasa lopinavir potenciado por ritonavir (lopinavir/r; Kaletra®) en monoterapia es todavía experimental y los datos disponibles como integrante de una terapia de agente único en personas sin experiencia previa en antirretrovirales son escasos (véase La Noticia del Día 02/07/07).
En la IV Conferencia de la IAS celebrada en Sydney el mes pasado se presentaron resultados a 48 semanas del estudio IMANI-2, un ensayo todavía en marcha (ha de durar un total de 96 semanas) de carácter prospectivo y abierto, con un único brazo, en el que se prueba lopinavir/r como terapia de agente único para el tratamiento de la infección por VIH.
Joseph Gathe, de la Universidad de Medicina Baylor en Texas, EE UU, encabeza la firma de un póster en el que se explica que la población estudiada eran personas naive a los antirretrovirales sin evidencia de resistencia a lopinavir a nivel basal. No se establecieron límites ni inferiores ni superiores de carga viral o de CD4 para la inclusión de participantes, lo que no deja de ser una apuesta arriesgada.
Los criterios de valoración principales fueron la proporción de personas con menos de 400 copias/mL a la semana 24 y a la 48, además de la proporción de individuos con menos de 75 a la semana 48. Hay que tener en cuenta que las actuales directrices de tratamiento establecen que en personas naive el objetivo de la terapia combinada es alcanzar menos de 50 copias/ml a los tres meses, o excepcionalmente a los seis si la carga viral inicial era superior a 100.000 copias/ml. Esto quiere decir que los valores de corte en el IMANI-2 fueron más relajados en valor y en tiempo que en las directrices comunes hoy en día.
La respuesta subóptima se definió como un descenso de menos de 1log10 en la carga viral o una carga viral superior a las 400 copias/ml a la semana 16, o un rebote de la carga viral después de haber tenido un nádir de menos de 400 copias/ml. A las personas en las que hubiera supresión virológica a la semana 40 se les consideró respondedores a la semana 48 (según un análisis estadístico conocido como “última observación arrastrada”, o LOCF en sus siglas en inglés).
En caso de respuesta subóptima, la terapia de los participantes era intensificada o bien añadiendo tenofovir más emtricibina o bien aumentando la dosis de lopinavir/r a 600/150mg dos veces al día.
Se inscribió a 39 personas con cargas virales iniciales medianas no muy altas, de 4,5log copias/ml (rango 3,6-5,7), y recuentos medianos de CD4 iniciales de 258 célula/mm3 (12-1.165). A la semana 24, un 92% (36/39) de los individuos tenía una carga viral inferior a 400 copias (según un análisis estadísticos de intención de tratamiento por el que la ausencia de datos de un participante equivale a fracaso; ITT M=F, en sus siglas en inglés). A la semana 48, un 87% (26/30) tenía cargas virales inferiores a 75 copias/ml (ITT M=F).
Si el análisis era en cambio por el método LOCF, las personas con menos de 75 copias/ml a la semana 48 eran 32/39 (82%) y con menos de 400 copias/ml eran 33/39 (85%).
El tiempo mediano hasta alcanzar un nivel inferior a las 400 copias/ml fue de 4 semanas (rango 4-16), y hasta por debajo de 75 copias/ml fue de 8 semanas (rango 4-44). La mediana de CD4 aumentó en 258 células/mm3 (rango 64-802) a la semana 48.
Seis participantes tuvieron un rebote confirmado. Según explica el Dr. Gathe, 5 de los 6 fueron poco adherentes pese a que se les proporcionó counselling. Por ello, la terapia de 5/6 se intensificó en 3 de ellos aumentando la dosis de lopinavir/ritonavir a 600/150mg dos veces al día y en 2 añadiendo tenofovir y emtricitabina. En cuatro de los cinco se alcanzó de nuevo la supresión viral a la semana 48, pese a lo que se dieron cambios genotípicos en la proteasa en 3 de las 6 personas en las que la respuesta fue subóptima.
En sus conclusiones, los autores del estudio escriben que “la terapia de agente único con lopinavir/ritonavir demostró una respuesta virológica sostenida a la semana 48 con un 82% de personas [con una carga viral] inferior a 75 copias/ml.” Y añaden que “cuando se dieron rebotes, éstos estuvieron asociados con la no adhesión. En la mayoría de las personas con rebotes se pudo alcanzar la supresión después de intensificar [la terapia].” Por ello creen que la terapia de agente único con lopinavir/ritonavir parece ser eficaz en algunas personas, por lo que debería evaluarse más en detalle.
En la lectura de estos resultados preliminares hay que ser prudentes por el muy pequeño número de participantes y por el hecho de que sea de brazo único, es decir, que carece de un grupo comparador con personas que tomen una triple terapia estándar. Además, los valores de corte para definir el éxito de la terapia (400 copias/ml a la semana 24 y 75 copias/ml a la 48) son bastante más flexibles que los actualmente estándares (50 copias/ml a las 12 semanas como regla general o a las 24 si la carga viral inicial es alta).
La idea de que la adhesión es el principal problema de la monoterapia con lopinavir/r ya aparece en otros ensayos parecidos. En este sentido, cuando llegue el momento de incluir esta posibilidad en las recomendaciones oficiales hay que asegurarse de aclarar sus posibilidades y limitaciones, y que probablemente no es útil para todo tipo de personas, ya que se adapta peor a diferentes hábitos de vida.
Fuente: Elaboración propia / HIVandHepatitis.com
Referencia: J C Gathe Jr et al. Single-agent therapy with lopinavir/ritonavir suppresses plasma HIV-1 viral replication in HIV-1 naïve subjects: IMANI-2 48-week results. 4th IAS. July 22-25, 2007. Sydney, AU. Abstract WePeB034.
