Un estudio no halla interacciones entre el inhibidor de la integrasa y los fármacos inmunosupresores
La información disponible sobre las interacciones de un fármaco en el momento de su comercialización es, en la mayoría de casos, limitada, ya que no se pueden evaluar todas las combinaciones posibles del mismo en los ensayos clínicos llevados a cabo para su aprobación. Es por ello esencial la evaluación de los nuevos fármacos después de su aprobación y la difusión de la información relativa a las evidencias observadas para un mejor uso de éstos y para poder tomar las decisiones correctas en cada caso particular.
Raltegravir (Isentress®), un fármaco relativamente reciente, es el primer y único fármaco comercializado de la familia de los inhibidores de la integrasa. Este hecho hace que, a la falta de información por tratarse de un nuevo fármaco, se una la derivada de ser el primero en su clase y, por tanto, el no tener información previa de esta familia y sus particularidades. En este sentido, recientemente, han aparecido estudios relativos a las interacciones de raltegravir –o la ausencia de éstas– que nos permiten conocer un poco mejor su funcionamiento en diferentes escenarios.
En el primero de los estudios se evaluó el uso conjunto de raltegravir y fármacos inmunosupresores en personas que habían recibido un trasplante de riñón o de hígado. Los fármacos inmunosupresores se utilizan para prevenir el rechazo de los trasplantes, por lo que resulta muy importante conocer cómo interactúan con otros medicamentos que se administran de forma concomitante.
Un total de trece personas (ocho que recibieron un trasplante de corazón y cinco, uno de riñón) participaron en el estudio, de tipo retrospectivo. La terapia antirretroviral evaluada estaba formada por dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) y raltegravir. El tratamiento con raltegravir se inició a una dosis de 400mg dos veces al día en el momento del trasplante (en seis casos) o después de éste (en siete casos). La mediana de la concentración mínima (Cmin) de fármaco fue de 507 ng/mL (rango: 176-890), que es superior a la evaluada in vitro -con el intervalo de confianza del 95% [IC95%]- para el tratamiento de cepas salvajes de VIH (15 ng/mL). Las concentraciones mínimas de los inmunosupresores tacrolimus y ciclosporina se obtuvieron con las dosis estándar. No se observaron episodios de rechazo agudo y la infección por VIH permaneció controlada. Tras una mediana de seguimiento de nueve meses (rango: 6-14 meses), todos los pacientes seguían vivos y con una función satisfactoria del nuevo órgano. De este modo, según los resultados de este estudio, el empleo de una terapia antirretroviral basada en raltegravir y dos ITIN constituye una buena opción terapéutica en personas que han recibido un trasplante.
En el segundo estudio, basado en el análisis de cuatro casos clínicos, se muestra una reducción de las concentraciones de raltegravir al administrarse con el no análogo de nucleósido etravirina (Intelence®).
En el primero de los casos, se observaron concentraciones mínimas de raltegravir de 189 y 313 ng/mL, en dos ocasiones, cuando el fármaco se tomaba junto a darunavir (Prezista®) potenciado por ritonavir (Norvir®) y enfuvirtida (Fuzeon®). Tras cambiar enfuvirtida por etravirina, las concentraciones mínimas de raltegravir disminuyeron hasta 10 ng/mL y 5 ng/mL un mes más tarde.
En el segundo caso, la terapia se inició con tenofovir/emtricitabina (Truvada®), etravirina y raltegravir. Mientras que las concentraciones de tenofovir estaban en el rango normal, las de raltegravir eran bajas (30 ng/mL). El incremento de la dosis de raltegravir de 800 mg/día a 1.200 mg/día resultó en un incremento de la concentración mínima (67 ng/mL).
En el tercer caso, se observaron concentraciones mínimas de raltegravir en dos ocasiones (12 y 9 ng/mL) tomado junto a darunavir/ritonavir y etravirina, mientras que en el último de los casos se observó una concentración mínima de raltegravir de 29 ng/mL administrado junto a tenofovir y etravirina (cuya concentración mínima se mantuvo normal).
Así pues, en los cuatro casos se observaron concentraciones mínimas de raltegravir inferiores a las observadas en los ensayos clínicos (63 ng/mL; rango: 29-118 ng/mL). En dos de los casos, dichas concentraciones mínimas fueron inferiores a las asociadas a un IC95% in vitro en cepas de VIH salvaje (15 ng/mL).
En un ensayo sobre interacciones entre raltegravir y etravirina, se observó un descenso de la concentración mínima de raltegravir del 34%, con una afectación mínima del área bajo la curva (ABC) y de la concentración máxima (en ambos casos, la variación no llegó al 10%). Los autores del estudio no consideraron necesario un ajuste de la dosis de raltegravir, dada la elevada variabilidad interindividual del mismo respecto a los niveles del fármaco en sangre. De hecho, para la monitorización de raltegravir, se considera un parámetro más fiable el ABC y, en este último estudio, ésta no varió en la misma medida que la concentración mínima.
Dado que los hallazgos de estos últimos ensayos contrastan con los datos sobre interacciones de los estudios de aprobación de raltegravir y con otros informes sobre su uso después de su aprobación, deberían evaluarse los efectos de la posible interacción entre raltegravir y etravirina a través de un ensayo que relacionase las variaciones en la concentración mínima con resultados de eficacia, ya que así se analizaría de forma precisa el alcance de las variaciones observadas al coadministrar ambos fármacos.
Fuentes: hiv-druginteractions.org / Elaboración propia.
Referencias: Tricot L, Teicher E, Peytavin G, et al. Safety and efficacy of raltegravir in HIV-infected transplant patients cotreated with immunosuppressive drugs. Am J Transplantation, 2009, 9: 1-7.
Menard A, Solas C, Mokthari S, et al. Etravirine-raltegravir, a marked interaction in HIV-1 infected patients: about four cases. AIDS. 2009, 23(7): 869-871.
