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  1. Actualización en Tratamientos

Elevada pérdida de seguimiento en los programas de terapia anti-VIH del sector público sudafricano

En tres años, se perdió el seguimiento de casi el 30% de los pacientes que iniciaron el tratamiento antirretroviral en ocho programas organizados por el sector público de Sudáfrica, según un análisis de cohorte publicado en la edición digital de la revista AIDS.

La pérdida de seguimiento supuso un aumento en la proporción general de abandonos del programa: de un 9% a los seis meses a un 29% a los tres años de seguir tratamiento antirretroviral.

El estudio lo llevaron a cabo investigadores de la colaboración de Bases de Datos Epidemiológicas Internacionales para Evaluar el Sida de Sudáfrica (IeDEA-SA, en sus siglas en inglés).

Sudáfrica cuenta con el mayor programa de tratamiento antirretroviral del mundo. Se calcula que desde 2004, cuando comenzó, hasta 2007 han iniciado el tratamiento unas 370.000 personas. A pesar de todo, no existen datos sobre los resultados del programa a nivel nacional. Al igual que en otros entornos pobres en recursos, existen pocas pruebas sobre las tendencias temporales: en cuanto a mortalidad, pérdida de seguimiento y retención.

Las directrices de tratamiento de la Organización Mundial de la Salud [OMS] recién revisadas, junto con las recomendaciones nacionales sudafricanas, plantean la preocupación relativa a cómo se atenderán las ampliaciones previstas de los servicios al tiempo que se mantienen grandes cantidades de pacientes en atención. La tendencia temporal registrada por los investigadores de IeDEA-SA sugiere que la expansión de estos programas acarreará un aumento del seguimiento.

Las demandas crecientes exigirán un sistema de atención médica reforzado capaz de enfrentarse a la infección crónica, señalan los autores. En la mayoría de los países con pocos recursos, el sistema está planteado para la atención de los casos agudos y las enfermedades episódicas. Mantener pacientes en atención médica es una medida del éxito del programa.

La pérdida de seguimiento no es un fenómeno nuevo. Sin embargo, resulta clave tener una mejor comprensión del mismo tanto a escala nacional como del programa, a fin de poder redirigir con éxito los sistemas sanitarios hacia el manejo de de la atención médica crónica prolongada, añaden.

El equipo de investigadores de IeDEA registró una tendencia descendente en las tasas de mortalidad con el tiempo. Al respecto, los autores apuntan que podría tratarse de un auténtico descenso, pero que es probable que exista una relación entre la ampliación del programa y la creciente incapacidad para determinar la mortalidad de forma correcta. Un mayor número de pérdidas de seguimiento puede conducir a que se subestime la tasa real de fallecimientos.

Los investigadores subrayan la urgente necesidad de establecer vínculos con los registros de defunciones (y crearlos donde no existan) en los países de ingresos bajos y medios.

Sin embargo, indican que el tamaño y el ritmo del escalado del tratamiento en Sudáfrica son los responsables del alto nivel de pérdidas de seguimiento.

El nivel de inscripciones se ha multiplicado por 12 a lo largo de un período de cinco años, dando un total acumulado de 44.000 pacientes. El 63% de estas personas se inscribieron en los dos últimos años. La tasa de pérdida de seguimiento a doce meses aumentó, de forma anual, desde un 1% en 2002/2003 hasta un 13% en 2006.

Cuanto mayor sea el tiempo recibiendo tratamiento antirretroviral, más alta será la proporción general de pérdidas en el programa debido al seguimiento: de un 9% a los seis meses a un 29% a los 36 meses de tratamiento anti-VIH.

Unos aumentos tan rápidos de las cifras comportaron una carga adicional a un sistema sanitario ya sobrecargado.

La monitorización y retención en la atención médica de los pacientes se vio muy desfavorecida, mientras que por su parte la captación y el registro precisos de datos también resultaron problemáticos. El mayor número de pérdidas de seguimiento pudieron deberse a la mortalidad, la pérdida de atención, a errores administrativos o a unos sistemas de monitorización de pacientes inadecuados, afirmaron los investigadores.

Es preciso distinguir entre las pérdidas de seguimiento debidas a errores administrativos y las auténticas pérdidas de atención médica. Las últimas, señalan los autores, se deben con más frecuencia a la falta de adhesión y al mayor riesgo de muerte del paciente. Otra consecuencia adicional es el desarrollo de resistencia a fármacos, lo que a su vez obstaculiza el éxito del programa.

El equipo de investigadores concluye que existe la necesidad de investigar más tanto a nivel nacional como de programa para comprender estas pérdidas de seguimiento. Y añaden: “Son necesarias estrategias innovadores y eficaces para realizar el seguimiento y la retención de pacientes en grandes programas de tratamiento anti-VIH al tiempo que se amplia con rapidez el acceso a los servicios de dispensación de antirretrovirales (en países de ingresos bajos y medios)”.

En el ámbito del programa, a pesar de los buenos resultados iniciales, los grados de adhesión también están disminuyendo, al tiempo que aumentan los peores resultados de tratamiento.

En un estudio de cohorte observacional, de los dos programas antirretrovirales bien establecidos en Sudáfrica, uno en la comunidad y otro en el lugar de trabajo, Mison Dahab y un equipo de colaboradores descubrieron que los malos resultados del tratamiento (carga viral superior a 400 copias/mL o haber interrumpido la terapia en los seis primeros meses) fueron más habituales en el programa basado en el lugar de trabajo (40% frente al 17%).

El ensayo fue diseñado para identificar factores basales de predicción de unos peores resultados del tratamiento. El conocimiento de estos factores ayudaría a los proveedores de salud a abordar estos temas antes de que los pacientes iniciaran la terapia antirretroviral, mejorando así los niveles de adhesión y retención en la atención médica, además de los resultados terapéuticos. A pesar de todo, existen pocas pruebas respecto a qué factores basales podrían ser predictivos de unos malos resultados clínicos.

El equipo de investigadores reveló que los factores basales de predicción fueron únicos en cada programa. Aunque el abuso del alcohol y haber consultado con un curandero tradicional fueron factores relacionados con peores resultados en la comunidad, ser de sexo masculino y conocer a alguien que recibía tratamiento antirretroviral constituyeron aspectos que se asociaron con mejores resultados. Los peores resultados en el lugar de trabajo se relacionaron con la falta de certeza acerca de los beneficios de los antirretrovirales y la capacidad de los curanderos para tratar el VIH (cociente de riesgo ajustado [CRA]: 7,53; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 2,02 - 27,98; CRA: 4,40; IC95%: 1,41 - 13,75, de forma respectiva).

Las barreras para mantenerse bajo tratamiento y atención fueron fundamentalmente de tipo estructural en el entorno comunitario. Hacer la prueba y el hecho de pasar a recibir atención médica tendieron más a ser automotivados en comparación con el entorno del lugar de trabajo, donde el punto de entrada fue la realización de una prueba y de counselling. Esto sugeriría, según el equipo de investigadores, que allí donde estén disponibles estos servicios [de prueba yde counselling] existe la necesidad de llevar a cabo un apoyo extra a la adhesión.

Además, en el lugar de trabajo, el mayor período de tiempo entre el diagnóstico y el inicio de la terapia antirretroviral se relacionó con mejores resultados (de 2 a 12 semanas, en comparación con menos de dos [CRA: 0,13; IC95%: 0,03 - 0,56]). Los autores indican que esto pone de relieve los retos que supone el proporcionar un apoyo de counselling adecuado sobre la toma de antirretrovirales antes de comenzar el tratamiento cuando la necesidad de empezar a tomar terapia anti-VIH es inmediata.

Referencias: Cornell M, et al. Temporal changes in programme outcomes among adult patients initiating antiretroviral therapy across South Africa, 2002-2007. Advance online edition AIDS, August 19, 2010. doi:10.1097/QAD.0b013e32833d45c5.

Dahab M, et al. Contrasting predictors of poor antiretroviral therapy outcomes in South African HIV programmes: a cohort study. BMC Public Health 10: 430, 2010. doi: 10.1186/1471-2458-10-430.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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