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  1. Actualización en Tratamientos

Optimización del tratamiento infantil anti-VIH en entornos con pocos recursos: ¿Cuándo puede utilizarse nevirapina?

El uso de un régimen basado en lopinavir/ritonavir (LPV/r) en comparación con uno basado en nevirapina en bebés no expuestos a una dosis única de nevirapina (sdNVP) resultó superior y las diferencias en términos de fracaso virológico, interrupción del tratamiento y fallecimientos a seis meses fueron significativas (p= 0,001), según informó Paul Palumbo durante la XVIII Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2011).

Sin embargo, las mayores mejoras se detectaron en los recuentos de células CD4 y crecimiento con el tiempo en la cohorte que recibió tratamiento con nevirapina, lo que sugiere la necesidad de realizar más estudios.

Palumbo presentó datos de la cohorte 2 del ensayo IMPAACT P1060, un estudio prospectivo, multicéntrico y de distribución aleatoria que comenzó en marzo de 2010 en el África subsahariana y la India.

Hallazgos previos de la cohorte 1 del IMPAACT, que discurre de forma paralela con el estudio de la cohorte 2, revelaron que la administración de LVP/r resultaba mejor que la de nevirapina a la hora de reducir la carga viral en bebés con exposición a una dosis única de este último antirretroviral.

En marzo de 2010, estaban inscritos 288 niños con VIH, no expuestos a nevirapina ni para el tratamiento materno ni para el propio, en diez sedes. Los bebés fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir zidovudina, lamivudina y nevirapina o LPV/r. Estaba previsto que el período de seguimiento fuera de un año, pero en octubre de 2010 (a los seis meses), el Comité de Seguimiento de Datos y Seguridad (DSMB, en sus siglas en inglés) recomendó que se abandonara el protocolo ciego del estudio debido a la relevancia de los resultados interinos.

Las medianas basales de carga viral y porcentaje de células CD4 fueron 535.632 copias/mL y 15%, de forma respectiva. La mediana del seguimiento fue de 72 semanas.

A los seis meses, el 40,8% de los participantes en el brazo de nevirapina y el 19,3% en el de LPV/r sufrían un fracaso virológico (definido como un descenso inferior a 1log de la carga viral a las semanas 12 a 24 respecto a los valores basales o un valor de menos de 400 copias/mL), una diferencia del 21,5% (p= 0,001). Cinco bebés fallecieron en el brazo de nevirapina y uno en el de LPV/r, y se produjo la interrupción del tratamiento en 26 y 15 casos en el brazo de nevirapina y LPV/r, de forma respectiva.

Las diferencias significativas en términos de fracaso virológico y muerte observadas a los seis meses se mantuvieron durante el período de seguimiento.

Paul Palumbo señaló que el estudio OCTANE no detectó diferencias significativas entre los brazos de lopinavir/ritonavir y nevirapina, pero declaró que los resultados del estudio IMPAACT respaldan que se haga extensiva a todos los bebés la recomendación de tomar una terapia antirretroviral basada en lopinavir, y de aumentarla hasta los tres años de edad.

También apuntó la necesidad de desarrollar nuevas opciones farmacológicas pediátricas de primera, segunda y tercera línea.

En respuesta a las preguntas que se le formularon tras la presentación, Palumbo indicó que la elevada y rápida tasa de fracasos en el brazo de nevirapina podría atribuirse a la práctica actualmente recomendada de incrementar de manera progresiva la dosis de este no análogo de nucleósido durante las dos primeras semanas de tratamiento. Una cobertura inadecuada de fármacos podría desembocar en un fracaso de la supresión viral en los bebés con una carga viral muy elevada, sugirió.

Realización selectiva de pruebas de carga viral y cambio de tratamiento en bebés con VIH expuestos a nevirapina

El tratamiento infantil se ve complicado por la exposición del bebé a la dosis única de nevirapina tras el nacimiento. Aquellos que se infectan a pesar de dicha profilaxis presentan un riesgo elevado de adquirir virus con resistencia a ese fármaco.

La terapia en bebés basada en un régimen antirretroviral que incluye nevirapina puede ocasionar el fracaso del tratamiento si el VIH muestra resistencia a dicho medicamento. Como consecuencia, la Organización Mundial de la Salud recomienda el uso de terapias que contengan lopinavir/ritonavir para el tratamiento de los bebés expuestos a la profilaxis con nevirapina.

Sin embargo, la continuación de un régimen basado en un inhibidor de la proteasa limita las opciones de segunda línea, resulta caro y presenta problemas de adhesión, especialmente debido a su sabor. Además, se desconocen las toxicidades a largo plazo, en particular, su efecto durante la etapa crítica de desarrollo en los recién nacidos.

Por estos motivos, sigue siendo necesario determinar si existen circunstancias en las cuales pueden emplearse terapias antirretrovirales basadas en nevirapina en el caso de bebés y niños expuestos de manera previa a una dosis única de este antirretroviral.

Louise Kuhn, de la Facultad de Salud Pública Mailman en la Universidad de Columbia (EE UU), presentó los resultados finales de NEVEREST, un estudio de gran tamaño y de distribución aleatoria en el cual se comparó el cambio de una terapia con nevirapina a otra continua basada en lopinavir en bebés de menos de dos años de edad que habían alcanzado una carga viral inferior a 400 copias/mL durante al menos tres meses de tratamiento con el régimen que incluía lopinavir.

El ensayo contó con la participación de 195 niños, que fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir lopinavir/ritonavir (95) o para cambiar a nevirapina (96).

En el estudio, se realizó la medición de la carga viral a las semanas 4, 16, 24, 36, 52, 64 y 76 después de la sustitución. Para el análisis, se dispuso de datos correspondientes a 3.020 niño-meses de seguimiento en el grupo de cambio y de 3.425 niño-meses en el de control.

Pasados tres años desde la sustitución del fármaco, el 40,5% de los niños en el grupo que hizo el cambio presentaba una carga viral inferior a 50 copias/mL, frente al 31,3% de los participantes en el grupo de control (p= 0,01). Sin embargo, el 23,9% de los que formaban parte del grupo que reemplazó el tratamiento mostraban una carga viral superior a 1.000 copias/mL (fracaso terapéutico), frente al 11,1% en el grupo control (p= 0,01). En cada momento temporal, los niños que siguieron tomando lopinavir/ritonavir tuvieron una mayor probabilidad de experimentar un fracaso virológico, es decir, una carga viral por encima de 50 copias/mL (p= 0,02).

No obstante, los bebés incluidos en el brazo de nevirapina mostraron una probabilidad significativamente mayor de tener una carga viral confirmada superior a 1.000 copias/mL (p= 0,008). Todos estos fracasos virológicos se detectaron en los 12 meses siguientes al cambio y el 59% habían sido detectados antes de 6 meses. Los fracasos estuvieron relacionados de forma significativa con la detección de mutaciones previas de resistencia a los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido [ITINN] (p = 0,02).

Los autores concluyeron que la realización de pruebas de viremia orientadas a determinados pacientes, a los seis meses y al año, permitiría identificar todos los fracasos del cambio de terapia.

La doctora Kuhn subrayó que, en ausencia de pruebas de resistencia a fármacos previas al tratamiento, es necesario efectuar análisis de la carga viral de forma selectiva para que la estrategia de sustitución del tratamiento resulte eficaz. Con todo, advirtió que, sin contar con dichas pruebas, no debería aplicarse esta estrategia.

Destacó que, dada la escasez de opciones de tratamiento pediátrico, es importante pensar no solo en los regímenes de tratamiento en sí mismos, sino también en cómo se utilizan, su secuencia y el potencial del empleo estratégico de las pruebas de carga viral y resistencia a fármacos.

Referencias: Kuhn L, et al. Long-term outcomes of switching children to NVP-based therapy after initial suppression with a PI-based regimen. Eighteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 128, 2011.

Palumbo P, et al. NVP- vs. LPV/r-based ART among HIV+ infants in resource-limited settings: The IMPAACT P1060 trial. Eighteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 129LB, 2011.

Abstracts y webcast

Los abstracts y presentaciones en póster sobre esta investigación pueden consultarse en el sitio web oficial de la conferencia:

Abstract 128: www.retroconference.org/2011/Abstracts/41025.htm

Abstract 129LB: www.retroconference.org/2011/Abstracts/42501.htm

También puedes ver un webcast de las presentaciones realizadas en esta sesión de la CROI 2011, incluyendo las intervenciones de Paul Palumbo y Louise Kuhn.

Webcast: MTCT and HIV in Children.

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Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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