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  1. Actualización en Tratamientos

El inicio inmediato del tratamiento anti-VIH tiene su mayor impacto en pacientes tuberculosos con recuentos inferiores a 100 CD4

La reducción del periodo entre el comienzo del tratamiento antituberculoso y el de la terapia antirretroviral tuvo la mayor repercusión sobre las tasas de mortalidad de las personas con recuentos de CD4 muy bajos, pero su impacto fue mucho menor en los pacientes con niveles de CD4 más elevados, según evidencian los datos procedentes de una cohorte observacional de Ruanda.

Los hallazgos, presentados en la 41 Conferencia de la Unión Mundial sobre Salud Pulmonar en Berlín (Alemania), también mostraron la existencia de una reducción muy similar en el riesgo de muerte de los pacientes tratados de forma temprana frente a la observada en el estudio CAMELIA, donde los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria para comparar la provisión inmediata frente a la tardía del tratamiento antirretroviral en pacientes con tuberculosis, llevada a cabo en Camboya.

La cuestión relativa a cuándo empezar la terapia anti-VIH en personas que ya reciben tratamiento antituberculoso ha captado gran parte de la atención de los investigadores por la preocupación respecto a posibles interacciones farmacológicas entre rifampicina y determinados medicamentos antirretrovirales.

También ha suscitado inquietud el posible desarrollo del denominado síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) en aquellas personas que no han aclarado la infección por tuberculosis, así como por el riesgo potencial de muerte por casos graves de SIRI.

Por todos estos motivos, se ha registrado una tendencia a retrasar el inicio del tratamiento antirretroviral hasta por lo menos dos meses después de comenzar la terapia contra la tuberculosis. Algunos médicos incluso han preferido posponer el tratamiento anti-VIH hasta después de finalizada la terapia antituberculosa, especialmente en aquellos pacientes en un estado menos avanzado de la infección por VIH y recuentos de CD4 más altos.

Sin embargo, el ensayo SAPIT (un estudio de gran tamaño en Sudáfrica) informó, en 2008, de que el retraso de la terapia antirretroviral hasta haber concluido el tratamiento contra la tuberculosis estuvo relacionado con un riesgo significativamente superior de muerte.

Las directrices de la Organización Mundial de la Salud se han actualizado con posterioridad para incluir la recomendación de que todas las personas con VIH que reciben tratamiento antituberculoso inicien su terapia antirretroviral, con independencia del recuento de CD4 que tengan.

Lo que sigue sin estar claro es cuánto tiempo tiene que transcurrir una vez comenzado el tratamiento contra la enfermedad bacteriana antes de iniciar la terapia anti-VIH para disminuir al mínimo el riesgo de fallecimiento.

En el estudio SAPIT, que sigue en marcha, se realiza una comparación del inicio del tratamiento antirretroviral no más de dos meses después de la terapia antituberculosa o hacerlo en las dos semanas siguientes.

Un estudio realizado por el Grupo de Ensayos Clínicos sobre el Sida de EE UU (ACTG, en sus siglas en inglés), denominado ACTG 5221, también compara los efectos de empezar la terapia anti-VIH a las dos y a las ocho semanas después de iniciado el tratamiento contra la tuberculosis.

Un ensayo llevado a cabo en Camboya, el CAMELIA, advirtió recientemente de que, entre un grupo de pacientes que tenían un estado avanzado de la infección por VIH, el hecho de comenzar el tratamiento antirretroviral en las dos semanas siguientes al inicio de la terapia antituberculosa se relacionó con una reducción significativa del riesgo de muerte. Curiosamente, la disminución del riesgo se hizo más notable con el tiempo y no se limitó al primer periodo de tratamiento contra la enfermedad bacteriana.

Sin embargo, los hallazgos del estudio CAMELIA pueden no ser extrapolables a todos los entornos o a pacientes con niveles más altos de CD4, por lo que, a la espera de los resultados de otros estudios, los investigadores de la Facultad de Medicina de Harvard y de Partners in Health emplearon datos observacionales recogidos de forma rutinaria en Ruanda para comprobar si se cumplía un patrón similar en su cohorte.

En particular, querían determinar si los resultados del ensayo CAMELIA eran extensibles a entornos donde no es posible realizar la confirmación microbiológica de la infección por Mycobacterium tuberculosis (la tuberculosis confirmada microbiológicamente fue un criterio de inclusión en el estudio CAMELIA).

Los autores revisaron los registros médicos de 308 pacientes con recuentos de CD4 inferiores a 350 células/mm3 que habían iniciado el tratamiento antituberculoso y, más adelante, el tratamiento anti-VIH.

El equipo de investigadores evaluó la tasa de supervivencia a dos años a partir del tiempo transcurrido entre el comienzo del tratamiento contra la tuberculosis y la terapia antirretroviral: 15, 30, 60 o 180 días.

Los autores tuvieron en cuenta los factores de confusión basales (recuento de CD4, edad, sexo, atención en zona rural o urbana, ingreso hospitalario o atención ambulatoria), así como los factores de confusión que varían en el tiempo (recuento de CD4 en el momento y hospitalización).

En esta población sólo el 17% de los pacientes tenía tuberculosis pulmonar con resultado positivo en la prueba de tinción, el 25%, tuberculosis pulmonar con un resultado negativo en la prueba de tinción (baciloscopia negativa), y el resto presentaba una tuberculosis extrapulmonar.

El intervalo mediano transcurrido entre el comienzo del tratamiento antituberculoso y el inicio de la terapia antirretroviral fue de 72 días. El hecho de empezar a tomar la terapia anti-VIH en los 15 días siguientes al inicio del tratamiento contra la tuberculosis tuvo un efecto protector significativo en comparación con cualquier retraso mayor únicamente en los pacientes con recuentos basales de CD4 inferiores a 100 células/mm3.

Cuando los investigadores compararon la probabilidad de supervivencia en función del recuento basal de linfocitos CD4 entre los participantes en la cohorte de Ruanda que empezaron la terapia anti-VIH no más de 15 días después de iniciar el tratamiento antituberculoso, descubrieron una coincidencia muy estrecha con las probabilidades de supervivencia entre los pacientes con un recuento de CD4 bajo observadas en el estudio CAMELIA.

En la cohorte de Ruanda, el inicio de la terapia antirretroviral a los 15 días estuvo relacionado con unas probabilidades de supervivencia a 2 años de 0,82 [0,76 - 0,89] y 0,86 [0,80 - 0,92] entre los pacientes con recuentos basales de CD4 inferiores a 50 y 100 células/mm3, respectivamente.

Por comparación, la probabilidad de supervivencia a 2 años apreciada en el ensayo CAMELIA entre los pacientes que empezaron el tratamiento anti-VIH dentro del plazo de 15 días fue de 0,82 (0,78 - 0,86). En ese estudio, el recuento mediano de CD4 de los participantes fue de 25 células/mm3.

A pesar de que los autores del estudio procuran no exagerar la importancia de los hallazgos, señalan que las bases de datos observacionales, como la cohorte de Ruanda, pueden desempeñar un valioso papel a la hora de informar la práctica futura y de proporcionar información que puede faltar en los ensayos clínicos.

"El no aprovechar la experiencia de los programas de tratamiento nacionales, mientras se esperan los resultados procedentes de los ensayos de distribución aleatoria, puede tener un coste enorme para los médicos, los pacientes y sus familias ", advirtió el equipo de investigadores.

Referencia: Franke MF, et al. Effectiveness of early antiretroviral initiation among HIV-infected adults with tuberculosis disease. 41st Union World Conference on Lung Health, late breaker session, Berlin, 2010.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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