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  1. Actualización en Tratamientos

Médicos sudafricanos alertan de la necesidad de una vigilancia epidemiológica de la tuberculosis MDR en niños

Un equipo de médicos de Sudáfrica ha descubierto una elevada prevalencia de tuberculosis multirresistente a fármacos (MDR) entre los niños que reciben atención en un hospital de Johannesburgo, lo que pone de relieve la necesidad de verificar la posible existencia de resistencias a fármacos y de someter a pruebas diagnósticas del VIH a la población infantil que muestre síntomas de esta enfermedad bacteriana.

Se comprobó que en una cohorte de niños con tuberculosis (confirmada mediante cultivo de esputo) que viven en Johannesburgo, un entorno que presenta unas tasas elevadas de coinfección por VIH, el 8,8% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 4,8 - 14,6%) presentaba tuberculosis MDR y el 14,2% (IC95%: 9,0 - 20,9%), un bacilo con resistencia a la isoniazida, según concluye Lee Fairlie y un equipo de colaboradores en las conclusiones de un estudio retrospectivo transversal publicado en la edición del 26 de enero de BMC Infectious Diseases.

Solo cuatro de los niños con tuberculosis MDR tenían contacto con una persona adulta con dicha infección, y en ninguno de esos casos era multirresistente a fármacos, lo que sugiere que este tipo de tuberculosis se adquirió tanto en la comunidad como en el hogar, señalan los autores. Asimismo, añaden que, probablemente, esto indique la existencia de un número importante de casos sin diagnosticar de esta infección resistente a fármacos entre los adultos que tienen contacto con estos niños.

Los investigadores agregan que, a pesar de la elevada prevalencia de coinfección por VIH, no se encontró ninguna relación entre el virus de la inmunodeficiencia humana y la tuberculosis MDR.

El África subsahariana soporta una elevada carga tanto de VIH como de tuberculosis. La mayoría de los 2,5 millones de niños que se calcula viven con el VIH se encuentran en esta parte del continente africano, de los cuales el 10% residen en Sudáfrica. En 2007, de los 2,9 millones de nuevos casos de la enfermedad bacteriana en el África subsahariana, el 10% se produjeron en niños, y casi en el 40% de todos los casos estaban coinfectados por VIH.

En 2006, se calculó que la prevalencia mundial de tuberculosis MDR (es decir, con resistencia como mínimo a isoniazida y rifampicina) en adultos era del 4,6%, explican los autores. Los datos respecto a la prevalencia de la resistencia a fármacos en niños con tuberculosis en África son limitados y se considera que está entre el 0,6 y el 6,7%.

Afirman los expertos que los casos de niños con tuberculosis por lo general se deben a una infección reciente, por lo que constituyen una medida importante para saber el curso de la infección en adultos y “de los patrones de susceptibilidad a fármacos y diversidad de cepas de tuberculosis circulantes en una comunidad”.

El equipo de investigadores llevó a cabo un análisis de la prevalencia de tuberculosis MDR en niños de menos de 14 años de edad que recibieron un diagnóstico de esta enfermedad (confirmado mediante cultivos) entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2008 en el hospital Chris Hani-Baragwanath (CHBH, en sus siglas en inglés) y el hospital maternoinfantil Rahima Moosa (RMMCH, en sus siglas en inglés), ambos situados en Johannesburgo (Sudáfrica). Se revisaron los datos de las pruebas de laboratorio, incluyendo los resultados clínicos y radiológicos a los 6 y 12 meses del diagnóstico.

En esos hospitales se trataron de tuberculosis 1.317 niños en 2008. De los 204 que tenían casos confirmados con un cultivo de esputo, 148 (72,5%) se sometieron a la prueba de susceptibilidad a fármacos.

Entre ellos, la tasa de prevalencia de tuberculosis MDR fue del 8,8%, superior a la registrada en anteriores estudios pediátricos africanos (2,3% - 6,7%). Estos resultados indican la existencia de una elevada prevalencia de dicho tipo de tuberculosis en este entorno donde el seguimiento de los contactos no es muy eficaz, añaden.

El 16% presentaba una infección resistente a fármacos. Del 14% de los niños cuya tuberculosis era resistente a isoniazida, el 75% estaba infectado por VIH. Las elevadas tasas de resistencia a isoniazida podrían afectar a las recientemente recomendadas directrices sudafricanas sobre tuberculosis, suscitando dudas acerca de la eficacia de la terapia preventiva con el mencionado fármaco en esta comunidad, apuntan los autores. Esto puede explicar, en parte, por qué la profilaxis primaria con isoniazida no resulta eficaz para mejorar la supervivencia sin tuberculosis de los niños con VIH en este entorno, agregan los investigadores.

Las directrices sudafricanas sobre la infección por Mycobacterium tuberculosis no recomiendan la realización rutinaria de pruebas de susceptibilidad a fármacos ni en adultos ni en niños. Sin embargo, el equipo de investigadores señala que se prevé la mejora de la realización de pruebas de forma rutinaria a todas las muestras que den positivo en el test de tinción (tanto procedentes de pacientes adultos como pediátricos), empleando un ensayo basado en una sonda lineal, para poder informar de patrones de sensibilidad a fármacos con más rapidez.

De los 13 niños que padecían tuberculosis MDR, diez (76,9%) recibieron tratamiento y cuatro (30,8%) fallecieron en una mediana de 2,8 meses [0,1 - 4,0 meses] tras el diagnóstico. Tres de los niños muertos tenían VIH y tomaban antirretrovirales, e iniciaron el tratamiento contra la tuberculosis MDR sin un retraso significativo en comparación con los que sobrevivieron. En estudios pediátricos anteriores efectuados en la provincia Occidental del Cabo y en Lima (Perú) se registraron unas tasas de mortalidad significativamente menores: 10% a lo largo de un período de cuatro años, con un 50% y un 3,5% de casos de coinfección por VIH, de forma respectiva.

Los autores indican que todos los niños fallecieron en el hospital, lo cual refleja los problemas para el control de la infección. Muchos hospitales generales de Sudáfrica no disponen de unas instalaciones aisladas adecuadas. Incluso con un diagnóstico eficaz y raudo de la tuberculosis MDR, seguiría existiendo un mayor riesgo de transmisión. Así, los investigadores hacen hincapié en la urgencia de abordar las necesidades de control de la infección en las zonas con mayores tasas de tuberculosis MDR y elevada prevalencia de VIH.

Según los responsables del estudio, éste adolece de ciertas limitaciones, como por ejemplo una posible sobreestimación de la prevalencia de tuberculosis MDR, ya que los pacientes que acuden a los hospitales de derivación pueden encontrarse en una situación de mayor riesgo en comparación con los tratados en los centros de atención primaria. Además, la realización de las pruebas de sensibilidad a fármacos al 72,5% de los niños con la enfermedad bacteriana confirmada mediante cultivos puede haber introducido un sesgo.

Los autores concluyen que la alta prevalencia de tuberculosis resistente a fármacos “probablemente suponga la existencia de una gran carga de esta infección sin diagnosticar en los hogares y entre los contactos adultos en la comunidad de estos niños. Es necesaria la realización de análisis rutinarios del VIH y de sensibilidad a fármacos en los casos de tuberculosis para optimizar el manejo de esta enfermedad bacteriana en la población infantil en entornos como el nuestro”.

Referencia: Fairlie L, et al. High prevalence of multi-drug resistant tuberculosis in Johannesburg, South Africa: a cross sectional study. BMC Infectious Diseases 11: 28, 2011 doi:10.1186/1471-2334-11-28.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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