Años atrás, diversos estudios llegaron a la conclusión de que el tratamiento debía iniciarse antes de que el recuento de CD4 cayera por debajo del umbral de 350 células/mm3; sin embargo, a lo largo de los últimos años, nuevas investigaciones han subido dicho umbral hasta las 500 células/mm3. Esto es así porque cada vez existen más datos de estudios que relacionan un comienzo temprano con una mayor protección frente a otras enfermedades y la muerte. Estos beneficios superarían a los riesgos que comporta el uso de antirretrovirales en el tiempo, que principalmente son: la toxicidad, el desarrollo de resistencias y las dificultades que plantea la adherencia a un régimen de tratamiento diario.
Este avance del inicio de la terapia comenzó en EE UU y, con posterioridad, se ha ido reflejando en las directrices oficiales que distintos organismos elaboran tanto a nivel internacional como estatal. En España, las recomendaciones oficiales elaboradas por el Grupo de Estudio de Sida (GESIDA) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) y el Plan Nacional sobre el Sida (PNS) se alinean con mayor firmeza con esta tendencia en su última actualización de enero de 2013.
En esta nueva edición, a los pacientes con VIH que no presentan síntomas se les recomienda el inicio del tratamiento antirretroviral cuando su recuento de CD4 sea igual o inferior a 500 células/mm3. La recomendación adquiere el nivel de evidencia A-I en personas con VIH con recuentos inferiores a 350 células/mm3, lo que significa que, en estos pacientes, se debe recomendar siempre el inicio del tratamiento tal como demuestran los resultados obtenidos de ensayos clínicos aleatorizados. En aquellas personas con VIH en la horquilla de recuentos de CD4 comprendida entre los 350 y los 500 células/mm3, el nivel de evidencia de la recomendación es B-I, lo que significa que la recomendación debe ofrecerse en general, a partir de la evidencia obtenida de ensayos no aleatorizados o cohortes observacionales. Teniendo en cuenta que, en la edición del año 2012, dicha recomendación tenía un nivel de evidencia B-II, es probable que próximamente pueda cobrar más fuerza y elevarse a A-I, de confirmarse los beneficios del inicio temprano del tratamiento con los resultados del estudio START, un ensayo clínico prospectivo, de reparto aleatorio y con control que está evaluando dicha hipótesis.
En el caso de los pacientes con VIH asintomáticos con un recuento superior a las 500 células/mm3, los expertos aconsejan considerar el inicio del tratamiento (nivel de evidencia, B-III), en general para algunos de ellos y solo en situaciones determinadas para otros, como por ejemplo, cirrosis hepática; coinfección por hepatitis C crónica; carga viral elevada (>100.000 copias/mL); un porcentaje bajo de células CD4 (<14%); mayor edad (>55 años); riesgo cardiovascular elevado; y trastornos neurocognitivos.
Por último, los expertos recomiendan siempre el comienzo del tratamiento, independientemente del recuento de células CD4, en pacientes sintomáticos, en las embarazadas, en pacientes con hepatitis B (que requieran tratamiento para su hepatopatía), en personas con nefropatía asociada al VIH y en parejas serodiscordantes con alto riesgo de transmisión.
En relación con este último aspecto y teniendo presente la enorme evidencia científica que muestra que el uso de un tratamiento antirretroviral eficaz previene la transmisión del VIH a personas seronegativas (véanse La Noticia del Día 19/07/2011, 26/01/12, 23/01/2013), hubiese sido deseable que los expertos españoles recomendasen el comienzo del tratamiento a cualquier persona seropositiva que desea reducir el riesgo de transmisión del VIH, tanto si forma parte de una pareja serodiscordante como si tiene parejas sexuales no estables. Circunscribirlo únicamente a parejas serodiscordantes estables deja fuera a un buen número de personas –tanto seropositivas como seronegativas– que podrían beneficiarse de esta estrategia de empleo del tratamiento antirretroviral en la prevención del VIH. En este sentido, las recomendaciones estadounidenses, cuya actualización coincide en el tiempo con las españolas, se alinean con este razonamiento y los expertos recomiendan el inicio de la terapia antirretroviral en cualquier paciente como estrategia para prevenir la transmisión del VIH.
En las recomendaciones españolas sigue postulándose –como no podría ser de otra manera– que el tratamiento de la infección por VIH se basa en combinaciones de, como mínimo, tres fármacos antirretrovirales. Y se señala que aunque se han establecido pautas eficaces de tratamiento con menor número de fármacos en esquemas de simplificación y rescate, éstas no están autorizadas por las autoridades sanitarias como terapia de inicio.
Este principio general recogido en la recomendaciones españolas se contrapone a la tendencia observada en muchos centros hospitalarios españoles, que están generalizando cada vez más el uso de pautas simplificadas en pacientes con VIH con viremia controlada como una medida de ahorro del gasto sanitario, lo que puede resultar muy tentador para los gestores públicos en épocas de crisis.
Un buen ejemplo de ello lo encontramos, por ejemplo, en las instrucciones y condiciones de empleo de la medicación antirretroviral que elaboran algunas comunidades autónomas (como por ejemplo, las de la Conselleria de Salut de la Generalitat Valenciana). Dichas recomendaciones incluyen criterios orientados a reducir el coste de las pautas de tratamiento en pacientes con viremia controlada a través del empleo de la simplificación de regímenes estándar de tres fármacos antirretrovirales en monoterapias con inhibidores de la proteasa potenciados por ritonavir.
Sin embargo, en la actualización de 2013 de las recomendaciones españolas de GeSIDA y el PNS, advierten por primera ver sobre el uso excepcional de las monoterapias basadas en inhibidores de la proteasa potenciados por ritonavir -Kaletra® (lopinavir/ritonavir) o Prezista®/Norvir® (darunavir/ritonavir)-. Los expertos señalan que este tipo de simplificación debe utilizarse de forma excepcional siempre y cuando el paciente presente toxicidad o intolerancia a los análogos de nucleósido y se cumplan las siguientes condiciones: a) ausencia de fracaso previo con inhibidores de la proteasa; b) indetectabilidad viral durante, como mínimo, seis meses; y c) haber demostrado una excelente adherencia. Además, los pacientes que tuvieron un recuento nadir de CD4 inferior a 100 células/mm3 podrían presentar un mayor riesgo de fracaso con esta pauta terapéutica.
En definitiva, hay que tener cuidado con las decisiones de tratamiento encaminadas básicamente a reducir el coste del tratamiento antirretroviral sin tener en cuenta los criterios médicos: el ahorro podría convertirse en un mayor gasto sanitario a medio y largo plazo y suponer un menoscabo para la salud del paciente.
Por lo que respecta a las pautas específicas de antirretrovirales recomendadas para el tratamiento de inicio, la actualización del documento de GeSIDA y el PNS presenta algunas novedades fruto de la reciente aprobación de nuevos medicamentos contra el VIH.
Desde el año 2011, las recomendaciones españolas dejaron de presentar las tablas de combinaciones de terapia antirretroviral de inicio siguiendo el modelo comúnmente utilizado por la mayoría de recomendaciones oficiales de tratamiento, como las estadounidenses, las europeas o las británicas. En lugar de ordenar con claridad cuáles son las pautas preferentes y cuáles son las pautas alternativas en el tratamiento de inicio para el panel de expertos, las pautas aparecen clasificadas a partir del tercer fármaco de la combinación (no análogo de nucleósido; inhibidor de la proteasa; o inhibidor de la integrasa), señalándose con un asterisco aquellas pautas que han sido consideradas como preferentes por la totalidad del panel de expertos.
Teniendo en cuenta que estas recomendaciones oficiales han de guiar a los clínicos españoles en el tratamiento de la infección por VIH, cabría esperar una mayor claridad por parte del panel de expertos que las elabora a la hora de fijar cuáles son las pautas preferentes y cuáles las alternativas. Este aspecto que resulta crucial queda desdibujado en las recomendaciones españolas.
Entre las pautas basadas en no análogos de nucleósido, la combinación efavirenz, tenofovir y emtricitabina (Atripla®) continúa siendo la preferida por la totalidad del panel. Entre las alternativas, este año se incluye la combinación rilpivirina, tenofovir y emtricitabina (Eviplera®), cuya comercialización en España fue aprobada recientemente (véase La Noticia de Día 11/02/2013). El hecho de que esta combinación a dosis fija se considere alternativa viene dado porque existe un mayor riesgo de fracaso virológico en personas que inician el tratamiento con una viremia basal superior a 100.000 copias/mL. De hecho, rilpivirina ha sido autorizada por la Agencia Europea del Medicamento (EMA, en sus siglas en inglés) para la terapia, en combinación con otros fármacos antirretrovirales, de la infección por VIH en pacientes con una carga viral igual o inferior a 100.000 copias/mL que empiezan por primera vez un tratamiento antirretroviral.
Entre las pautas basadas en inhibidores de la proteasa potenciados por ritonavir, continúan siendo preferentes para la totalidad del panel de expertos españoles las combinaciones de Reyataz®/Norvir® (atazanavir/ritonavir) más Truvada® (tenofovir/emtricitabina), por un lado, y Prezista®/Norvir® (darunavir/ritonavir) más Truvada® (tenofovir/emtricitabina), por otro. Respecto a estas combinaciones y como novedad en la actualización de 2013, los autores de las recomendaciones indican que: “El uso combinado de un inhibidor de la proteasa potenciado por ritonavir y tenofovir incrementa particularmente el riesgo de nefrotoxicidad”. Sin embargo, el texto no señala ninguna referencia al ensayo clínico en el que se sustenta tal afirmación.
Por último, entre las pautas basadas en inhibidores de la integrasa, continúa siendo preferente la formada por Isentress® (raltegravir) y Truvada® (tenofovir/emtricitabina).
En conclusión, estos son algunos de los aspectos relevantes recogidos en la actualización de 2013 de las recomendaciones españolas oficiales para el tratamiento de la infección por VIH en pacientes adultos. Otra cuestión es cómo se van a plasmar estas directrices en la práctica clínica de los centros hospitalarios. Los pacientes y las organizaciones que defienden sus derechos tienen la percepción de que la asfixia económica por la que está atravesando España y el control férreo al que está sometido el gasto farmacéutico por parte de las comunidades autónomas están provocando que los especialistas en VIH tengan cada vez más dificultades para prescribir libremente la medicación antirretroviral. Con todo, las recomendaciones oficiales que realiza GeSIDA y el PNS siempre tienen su lado positivo, dado que permiten por un lado a los médicos orientarse en el manejo clínico de la infección y por el otro al usuario conocer si lo que le prescriben queda o no dentro de lo homologable, y en caso negativo que pueda solicitar explicaciones de por qué, si así lo desea.
Las recomendaciones españolas pueden consultarse en la página web de GeSIDA: http://www.gesida-seimc.org.
Fuente: Elaboración propia.
Referencias: GeSIDA/PNS. Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (Actualización enero 2013).
DHHS. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. Updated February 12, 2013.
Agencia Valenciana de la Salud. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios PAISE. Resolución de la Secretaría Autonómica de la Agencia Valenciana de Salud de Declaración como MAISE de los fármacos antirretrovirales y establecimiento de directrices y criterios clínicos de su utilización.
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