El estudio Gemini presentó los resultados finales a 48 semanas, que muestran que saquinavir (Invirase®) potenciado con ritonavir (Norvir®) no es inferior a lopinavir/ritonavir (Kaletra®). Estos datos son similares a los conocidos anteriormente correspondientes a 24 semanas de investigación (véanse Actualización en Tratamientos del 16/11/2006 y La Noticia del Día 27/07/2007). Entonces también se apuntó que el perfil de lípidos en sangre (colesterol y triglicéridos) era favorable a saquinavir/r. Los resultados a 48 semanas confirman esta tendencia, pero sólo atribuyen significación estadística a la diferencia de triglicéridos.
Saquinavir potenciado con ritonavir está recomendado como fármaco de primera línea, aunque su uso no está tan extendido como lopinavir/r, que se ha consolidado como fármaco de elección. Laboratorios Roche, compañía propietaria de saquinavir/r, está relanzando este pionero antirretroviral al facilitar su toma con un nuevo comprimido de 500mg que reduce el número de pastillas diarias y con nuevos datos para apoyar su uso. De ahí, el estudio Gemini.
Se trata de un ensayo prospectivo, abierto, que duró 48 semanas, y en el que se distribuyó de forma aleatoria a 337 personas naive al tratamiento antirretroviral, procedentes de EE UU, Canadá, Puerto Rico, Francia y Tailandia, para recibir saquinavir/r o lopinavir/r, más tenofovir y emtricitabina (FTC) como terapia de base de análogos de nucleósido. Los datos a 48 semanas los presentó Sharon Walmsley, de la Universidad de Toronto (EE UU), en la XI Conferencia de la Sociedad Clínica Europea del SIDA (EACS, en sus siglas en inglés).
Del total de participantes, 39 fueron excluidos por no cumplir los criterios de inclusión (mayoritariamente tenían, al comienzo, unos recuentos de CD4 superiores a 350 células/mm3 o una carga viral inferior a 10.000 copias/mL). Después de la interrupción y de la pérdida de seguimiento en el ensayo, los participantes quedaron en sólo 128 para el brazo de saquinavir/r y en 135 para el de lopinavir/r, los cuales alcanzaron las 48 semanas del criterio de valoración.
El Gemini fue un estudio de no inferioridad. El primer criterio de valoración de eficacia que se utilizó fue el porcentaje de personas con un ARN del VIH inferior a 50 copias/mL a la semana 48. El segundo criterio de valoración de eficacia y tolerabilidad incluyó el tiempo transcurrido en los cambios de la carga viral y en las células CD4 y los efectos secundarios clínicos y de laboratorio, así como los efectos adversos graves y los fallecimientos.
Al inicio, ambos grupos presentaban características similares. Aproximadamente el 80% de los participantes eran hombres, con una edad mediana de 37 años (rango: 28-66). Aunque el peso mediano fue de 69kg, el rango osciló entre los 34 y los 131kg, lo que se notificó como un reflejo de las diferencias geográficas (y seguramente de la caquexia asociada a SIDA en algunas personas). La media de la carga viral fue de 5,2log (±0,5log), con más del 63% de personas que inició el protocolo con una carga viral superior a 100.000 copias/mL.
La media de recuentos de CD4 fue de 160 células/mm3 (desviación estándar [DE]: 125), con el 40% que inició el estudio con menos de 100 células/mm3. El 24% de los participantes del brazo de saquinavir/r y el 29% de los que estaban en el brazo de lopinavir/r habían experimentado algún acontecimiento previo definitorio de SIDA. Menos del 10% de los participantes estaba coinfectados por el VHC.
A la semana 48, se realizó un análisis tipo “intención de tratar” (ausencia de datos = fracaso), en el que un 64,7% de las personas en el brazo de saquinavir/r y un 63,5% en el de lopinavir/r tuvieron una carga viral inferior a 50 copias/mL (diferencia estimada del 1,14%; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: -9,6-11,9; p<0,0119), encajando en la definición preestablecida de no inferioridad para saquinavir/r. Aquí hubo una diferencia similar al análisis por protocolo (diferencia estimada del 3,5%; IC95%: -8,1-15,0; p<0,0058).
En ambos grupos se informó de una reducción de la carga viral de -3,3log a la semana 48 (p=0,62; no significativo [NS]). La mediana del aumento de los CD4 fue similar: 178 en el brazo de saquinavir/r frente a 204 en el de lopinavir/r (p=0,33; NS).
Se determinó que hubo más personas con fracaso virológico en el brazo de saquinavir/r que en el de lopinavir/r (11 [7%] frente a 5 [3%]; p=0,13, NS), con un mayor número de personas que, además, tuvieron una baja adhesión registrada (6/11 frente a 2/5). Asimismo, a 5 de los participantes en el brazo de saquinavir/r y a ninguno en el de lopinavir/r se les encontró posteriormente resistencia basal que no había sido documentada. El único caso de nueva resistencia a un inhibidor de la proteasa (IP) se dio en una persona que tomaba saquinavir/r.
La única diferencia estadística en los cambios de lípidos a la semana 48 favoreció al brazo de saquinavir/r (frente al de lopinavir/r), con un bajo aumento de los triglicéridos (0,16 frente a 0,62 mmol/L; p=0,0022), sin ninguna diferencia en el colesterol total (CT), en el colesterol “malo” o LDL y en el colesterol “bueno” o HDL. Sin embargo, el beneficio de saquinavir/r en la ratio CT/HDL se vio a la semana 24 (-0,40 frente a -0,07; p=0,02), perdiendo significación estadística a la semana 48 (0,27 frente a 0,13; p=0,47).
Este ensayo se realizó con la antigua formulación de lopinavir/r, por lo que no está del todo claro cómo la nuevas tabletas de este medicamento tendrían efecto sobre estos datos, con menos pastillas, sin restricciones alimentarias, sin refrigeración, con mejor farmacocinética y, posiblemente, con menos efectos secundarios gastrointestinales.
Sería importante ahora ver análisis adicionales de la carga viral y de los recuentos de CD4 al inicio, así como los detalles sobre la incidencia de lipodistrofia. Sería deseable también que el estudio se prolongara más tiempo.
Fuente: HIV Treatment Bulletin Vol. 8 N. 11/12 (i-base.info).
Referencia: Walmsley S, et al. The Gemini Study: Saquinavir/r (SQV/r) vs lopinavir/r (LPV/r) plus emtricitabine/tenofovir (FTC/TDF) as initial therapy in HIV-1 infected patients. Abstract PS1/4.
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