Tener una viremia de bajo nivel persistente –por encima de 50 copias/mL, pero por debajo de 1.000 copias– puede aumentar el riesgo de sufrir enfermedades graves no relacionadas con el sida, como enfermedad renal crónica, enfermedad cardíaca y algunos tipos de cáncer. Esta es la conclusión a la que llega un estudio de cohorte estadounidense cuyos resultados se han publicado en la revista Open Forum Infectious Diseases.
Los investigadores del estudio dicen que se necesita más investigación para confirmar este hallazgo, pero llaman la atención sobre las diferencias en las recomendaciones sobre cómo responder a una viremia de bajo nivel. Mientras que las directrices estadounidenses recomiendan no cambiar el tratamiento antirretroviral en casos de viremia baja, tanto la Sociedad Clínica Europea del Sida (EACS por sus siglas en inglés) como la Asociación Británica del VIH (BIHVA) recomiendan un enfoque más proactivo. Las directrices europeas recomiendan, si se confirma un nivel bajo de viremia superior a 50 copias/mL, realizar pruebas de resistencia. El tratamiento existente debe mantenerse sólo cuando no se detecten mutaciones de resistencia y el régimen contenga un fármaco con una alta barrera genética al desarrollo de resistencia, como dolutegravir (Tivicay®; también coformulado en Triumeq®, Dovato® y Juluca®) o darunavir (Prezista®; también coformulado en Rezolsta® y Symtuza®).
El estudio distingue entre, por un lado, repuntes virales puntuales superiores a 50 copias/mL y pasajeros –los denominados blips en inglés– en los que, tras su aparición, se vuelve a la resupresión del VIH–y no son motivo de cambios en el esquema de tratamiento, y, por otro lado, mediciones de carga viral superiores a 50 copias/mL, que se confirman con un segundo resultado también detectable.
Las pruebas de carga viral tienen puntos de corte más bajos de 50 o incluso de 20 copias/ml por debajo de los cuales no cuentan el número exacto de copias de virus detectables. La carga viral detectable por encima de ese límite, pero por debajo de un umbral específico se define como viremia de bajo nivel. Este umbral varía según las directrices. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la viremia de bajo nivel como cualquier medición por debajo de 1.000 copias/ml, basándose en que, si la carga viral rebota por encima de este nivel, esto es un signo indiscutible de fracaso del tratamiento. Por otro lado, las directrices de EE UU, Reino Unido y España definen viremia de bajo nivel como una carga viral entre 50 y 200 copias/ml y definen el fracaso del tratamiento como una carga viral superior a 200 copias/ml.
Las implicaciones futuras de una o múltiples mediciones de carga viral de bajo nivel son inciertas; en algunas circunstancias, la resistencia a los medicamentos puede comenzar a desarrollarse cuando la carga viral supera las 50 copias/ml, pero en otras, un nivel bajo de viremia puede representar una variación aleatoria única en la prueba en lugar de un aumento real en la replicación viral. Sin embargo, varios estudios han demostrado que la viremia persistente de bajo nivel predice el fracaso del tratamiento.
La replicación viral de bajo nivel puede contribuir a la activación inmune y también podría contribuir al daño sutil de órganos y vasos sanguíneos. Debido a la falta de investigación sobre estas cuestiones, los investigadores del Estudio de Historia Natural del VIH en el Ejercito de EE UU llevaron a cabo un estudio de la relación entre episodios de viremia de bajo nivel y el riesgo posterior de experimentar eventos graves no relacionados con sida, como cánceres, enfermedad cardíaca, enfermedad vascular, enfermedad renal o enfermedad hepática.
La población del estudio estuvo compuesta por 2.528 paricipantes de la cohorte del Estudio de Historia Natural del VIH del Ejército de EE UU. La cohorte incluye a personal del ejercito que ha dado positivo en la prueba del VIH durante el servicio activo. Los participantes fueron candidatos para su inclusión en el análisis si habían comenzado el tratamiento antirretroviral entre 1996 y 2020 y se les tomaron, al menos, tres determinaciones de la carga viral más de seis meses después de comenzar el tratamiento. La carga viral se midió cada 6-12 meses.
Los participantes fueron clasificados en cuatro categorías mutuamente excluyentes que representaron sus mediciones de carga viral más elevadas durante el seguimiento:
- Fracaso virológico: al menos dos determinaciones de la carga viral superiores a 200 copias/ml, con tres meses de diferencia, o una medición de carga viral superior a 1.000 copias/ml más de seis meses después de iniciar el tratamiento.
- Viremia alta de bajo nivel: carga viral entre 200 y 1.000 copias/mL que no cumple con los criterios de fracaso virológico y no es un único repunte pasajero de la carga viral.
- Viremia baja de bajo nivel: cualquier determinación de carga viral entre 51 y 199 copias/ml.
- Supresión viral: todas las cargas virales por debajo de 50 copias/ml. Las personas que experimentaron repuntes virales pasajeros únicos por encima de 50 copias/ml, pero por debajo de 1000 copias/ml, y luego resuprimieron la carga viral, se clasificaron como supresión viral.
En cuanto a la muestra, el 93% de los participantes del estudio eran hombres, el 42% eran afroamericanos, el 40% blancos y el 17% hispanos o de otra etnia. La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 28 años y la mediana del recuento de CD4 en el momento del diagnóstico fue de 459 células/mm3. El 63% inició el tratamiento después del año 2000.
Los participantes fueron seguidos durante una mediana de 11 años después de iniciar el tratamiento antirretroviral. Durante el seguimiento, el 8% alcanzó la categoría de viremia baja de bajo nivel, el 4% la categoría de viremia alta de bajo nivel y el 33% experimentó fracaso virológico. Sin embargo, cuando el análisis se limitó a las personas que comenzaron el tratamiento después de 2006, la incidencia de fracaso virológico disminuyó drásticamente, lo que refleja mejoras en la tolerabilidad y eficacia del tratamiento antirretroviral, de modo que sólo el 7% experimentó fracaso virológico. Después de 2006, cuando las combinaciones de dosis fijas más fáciles de tomar se convirtieron en la forma estándar de tratamiento para el VIH, el 10% alcanzó la categoría de viremia baja de nivel bajo y el 3% alcanzó la categoría de viremia alta de nivel bajo.
En los participantes se registraron un total de 439 eventos graves no relacionados con sida. Incluyeron enfermedad renal crónica en estadio 3 (192 casos, que afecta al 7% de todos los participantes); enfermedad de las arterias coronarias sin ataque cardíaco (50 casos); cáncer de próstata (23 casos); ataque cardíaco (22 casos); cáncer anal (21 casos); trombosis venosa profunda (20 casos) y cirrosis hepática (19). Los acontecimientos graves no relacionados con sida ocurrieron a una edad media de 51 años.
Los eventos graves no relacionados con sida ocurrieron con mayor frecuencia en mujeres y personas blancas, así como en personas que eran mayores en el momento del diagnóstico del VIH, diagnosticadas antes de 1996, con una duración más prolongada del VIH sin tratar después del diagnóstico, con un recuento nadir de CD4 más bajo o una carga viral más alta al inicio del tratamiento.
El análisis de regresión mostró que uno o más episodios de viremia de bajo nivel se asociaron con un aumento del 31% en el riesgo de un evento grave no relacionado con sida en comparación con permanecer en supresión viral mientras que uno o más episodios de viremia baja de alto nivel se asociaron con un 57% más de riesgo. El fracaso virológico aumentó el riesgo de un episodio grave no relacionado con sida en un 75%. Estas asociaciones persistieron cuando el análisis se limitó a las personas que comenzaron el tratamiento después de 2006 y se intensificaron para una viremia de bajo nivel más alta (el doble de riesgo).
Sin embargo, el riesgo de eventos graves no relacionados con sida fue mucho mayor en las personas que tomaban tipos más antiguos de medicamentos antirretrovirales, especialmente inhibidores de la proteasa potenciados (3,74 veces mayor en comparación con las personas que tomaban un inhibidor de la integrasa). Este riesgo elevado puede reflejar parcialmente los efectos secundarios cardiovasculares y metabólicos asociados con los inhibidores de proteasa potenciados. El riesgo también fue mayor en las personas que tomaron inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (2,69 veces mayor en comparación con las personas que tomaron un inhibidor de la integrasa).
El riesgo de sufrir eventos graves no relacionados con sida aumentó con la edad (un 37% más por cada incremento de 10 años en la edad) y fue un 37% más alto en las mujeres.
No está claro por qué un nivel bajo de viremia debería aumentar el riesgo de eventos graves no relacionados con sida. Los investigadores del estudio dicen que la viremia de bajo nivel puede causar una activación inmune persistente que es dañina. Otra posibilidad es que, si la viremia baja es causada por una adherencia inconsistente al tratamiento antirretroviral, esto también puede ser un signo de dificultades para cumplir con los medicamentos para otras enfermedades crónicas. Pero los investigadores encontraron que los niveles bajos de viremia seguían asociados con eventos graves no relacionados con sida incluso después de ajustar por adherencia en aquellos que comenzaron el tratamiento después de 2006.
Los investigadores del estudio dicen que se necesita un estudio colaborativo de múltiples cohortes para observar la relación entre un bajo nivel de viremia y eventos graves no relacionados con el sida en una población más grande y diversa.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Ganesan A et al. Low-level viremia is associated with serious non-AIDS events in people with HIV. Open Forum Infectious Diseases, published online 30 March 2024.
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