En la segunda jornada del IX Congreso Nacional sobre el SIDA, que se celebra estos días en Barcelona, algunas sesiones y talleres han abordado la cuestión de cuándo empezar el tratamiento antirretroviral (TAR), y en tal caso, con qué fármacos.
En nuestro país, existen unas recomendaciones realizadas por GESIDA y el Plan Nacional sobre el SIDA en 2004, y que actualmente están en fase de revisión, que sirven de orientación a los médicos a la hora de aconsejar a sus pacientes el inicio del tratamiento.
El objetivo principal del TAR es mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con VIH limitando su impacto no deseado, es decir evitando en la medida de lo posible los efectos secundarios del TAR; como objetivos secundarios, el TAR debería conseguir la indetectabilidad de la carga viral del VIH, alcanzar la recuperación inmunológica, evitar el desarrollo de resistencias con el fin de mantener las opciones futuras de tratamiento, y reducir la transmisión del VIH.
Respecto a cuándo iniciar tratamiento, nos encontramos ante dos situaciones: la de personas con VIH crónico sintomático y la de personas con VIH crónico asintomático. En el primer escenario, se debería iniciar tratamiento excepto que haya algún otro condicionante que lo contraindique, lo que no es habitual. En el segundo, en el caso de las personas sin síntomas, habría que valorar la relación entre el riesgo de la progresión de la enfermedad frente al riesgo de efectos secundarios del TAR inaceptable. La pregunta que surgiría justo en este contexto es hasta cuándo se puede retrasar el inicio del tratamiento sin poner en riesgo la vida presente o futura de la persona. Se sabe que en situaciones muy concretas, como la de mujeres con VIH y virus del papiloma humano (VPH), o la de personas con VIH y tuberculosis pulmonar, no se puede demorar y se recomienda iniciarlo lo antes posible.
En los pacientes asintomáticos el inicio del TAR se basará en el recuento de células CD4/mm3 y en la carga viral plasmática, aunque se recomienda poner más énfasis en la cifra de CD4 que en la de la carga viral. En pacientes con recuentos de CD4 inferiores a 200 células/mm3 se recomienda iniciar TAR. En aquellas personas con CD4 superiores a las 350 células/mm3 se puede retrasar el TAR. Ahora bien, la situación más delicada se observa en aquellas personas cuyos recuentos de CD4 oscilan entre 200 y 350 células/mm3, ya que en muchos casos se recomendará el inicio, pero en otros se retrasará, probablemente si los CD4 están más próximos al límite superior. En estos casos, el recuento de la carga viral plasmática será un dato a tener en cuenta a la hora de proponer el inicio del TAR.
Retrasar el inicio de TAR con recuentos muy bajos de CD4 aumenta el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas.
Respecto a con qué fármacos empezar, también existen recomendaciones específicas. Sabemos que la elección de la primera combinación de medicamentos antirretrovirales es un tema crucial, dado que el primer tratamiento que tome una persona con VIH es el que tiene más posibilidades de funcionar, ya que en los pacientes sin experiencia previa con los tratamientos, a los cuales se les llama por esta razón naive, el virus es más sensible a los fármacos, lo que no sucederá en el futuro.
En la actualidad, las recomendaciones dicen que el TAR con combinaciones de al menos tres fármacos constituye el tratamiento de inicio de elección de la infección crónica por VIH. Las pautas deben incluir dos análogos de nucleósido (ITIN), en combinación con o bien un no análogo de nucleósido (ITINN) o bien un inhibidor de la proteasa (IP). En aquellos casos en los que no fuera posible el uso de un ITINN o un IP, se podría proponer la combinación de tres ITIN compuesta por abacavir, 3TC y TDF. En la práctica clínica, sin embargo, la variedad de regímenes prescritos es más amplia.
Daniel Podzamczer, del Hospital de Bellvitge, ha enumerado los elementos que, en su opinión, deberían tenerse en cuenta a la hora de elegir el primer tratamiento: que la combinación sea potente, tolerada, con una pauta sencilla, que tenga pocas interacciones y un bajo perfil de resistencias, que no comprometa las opciones futuras de tratamiento, y que no suponga un coste muy elevado. Aunque no lo mencionara, a la lista habría que añadir también que la pauta propuesta cuente con la aprobación del paciente y se adapte bien a su estilo de vida.
Llegados a este punto la cuestión sería cuál es el criterio para elegir los dos fármacos dentro de la familia de los análogos de nucleósido (ITIN), y cuál es el argumento que nos hace decantar o bien por un IP, y en tal caso cuál, o bien por un ITINN, y en tal caso cuál.
Algunas combinaciones han demostrado en estudios y en la práctica clínica su eficacia virológica e inmunológica, y se recomiendan como pautas preferentes. Otras, en cambio, están contraindicadas y no deberían prescribirse, como por ejemplo las combinaciones: tenofovir + abacavir + 3TC; tenofovir + ddI + 3TC y d4T + ddI + ABC. A medida que vayan apareciendo nuevos fármacos antirretrovirales y por consiguiente se amplíe la posibilidad de combinar nuevos fármacos, sería aconsejable no caer en la tentación de utilizar combinaciones que no estuviesen lo suficientemente probadas y contrastadas.
Un elemento a tener en cuenta en la elección de una pauta es la toxicidad de los fármacos a corto, medio y largo plazo, y valorar sus posibles efectos secundarios en función de la historia del paciente: si un paciente padece problemas hepáticos no sería aconsejable recetar, por lógica, medicamentos hepatotóxicos. Las alteraciones metabólicas son otro tema que preocupa y que conviene considerar en la elección del primer tratamiento. De hecho, muchos pacientes naive, cuando se enfrentan a su primer tratamiento, trasladan a sus médicos esta preocupación y les piden que les prescriban medicamentos que no produzcan lipodistrofia.
En conclusión, el mensaje que se ha querido transmitir desde este foro es que se debe tender cada vez más hacia una individualización del tratamiento antirretroviral en cuya elección se contemple todo un abanico de factores a tener en cuenta, que van desde las características propias de cada medicamento que forma la pauta, hasta conocer la opinión, el estado de salud y el estilo de vida del paciente que lo va a tomar.
Fuente: Elaboración propia
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