Cuál es el mejor régimen para iniciar el tratamiento antirretroviral es una pregunta tan fácil de formular como difícil de responder, especialmente si se tiene en cuenta cómo ha ido aumentando el número de posibles combinaciones desde el advenimiento de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) en la segunda mitad de la década de los noventa.
La complejidad de la cuestión no radica sólo en la gran abundancia de fármacos disponibles (más de veinte antirretrovirales de cinco familias). Otros factores, como la toxicidad, las resistencias, la posología, el coste y, desde luego, las características y circunstancias propias de cada paciente, obligan a dar una respuesta individualizada en cada caso.
Ahora bien, como atestiguan las directrices de las diferentes agencias sanitarias nacionales e internacionales, es posible y necesario establecer unas líneas de actuación que orienten, de forma general, la práctica clínica. Estas directrices se renuevan cada cierto tiempo y se nutren del ingente caudal de información proveniente de los ensayos clínicos que, promovidos tanto por organismos públicos como por compañías farmacéuticas, se realizan en todo el mundo para evaluar y comparar la seguridad y la eficacia de los distintos fármacos y de sus combinaciones.
En la actualidad, dos son los regímenes de inicio más usados para tratar la infección por VIH: efavirenz (Sustiva®) más dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN), o lopinavir potenciado con ritonavir (Kaletra®) más dos ITIN.
El estudio ACTG 5142, del Grupo de Ensayos Clínicos sobre el Sida (ACTG, en sus siglas en inglés), financiado por el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de los EE UU (NIAID, en sus siglas en inglés), ha ofrecido nuevos datos que ayudan a dilucidar cuál de las dos combinaciones anteriores muestra una mayor eficacia. Además, el estudio ha comparado ambos regímenes con un tercero –efavirenz más lopinavir/ritonavir– a fin de evaluar una combinación alternativa sin los efectos secundarios propios de la familia de los ITIN.
El ACTG 5142 es un estudio abierto, prospectivo, multicéntrico, de reparto aleatorio y de Fase III, diseñado para comparar la eficacia antivírica, la respuesta inmunitaria, los efectos secundarios y las complicaciones metabólicas de los tres regímenes mencionados.
El estudio, dirigido por la doctora estadounidense Sharon A. Riddler y publicado en la edición de 15 de mayo de 2008 de The New England Journal of Medicine, asignó aleatoriamente a los tres grupos 757 pacientes con una mediana de CD4 de 191 células/mm3 y una mediana de ARN del VIH tipo 1 (VIH-1) de 4,8log10 copias/mL.
Tras una mediana de seguimiento de 112 semanas, el tiempo transcurrido hasta el fracaso del control viral fue mayor en el grupo de efavirenz que en el de lopinavir/ritonavir (p = 0,006), pero en el grupo sin ITIN la diferencia no fue estadísticamente significativa con respecto a los otros dos grupos.
A la semana 96, la proporción de personas con menos de 50 copias/mL de ARN viral en el grupo de efavirenz fue del 89%, en el de lopinavir/ritonavir del 77% y en el grupo sin ITIN del 83% (p = 0,003 para la comparación entre el grupo de efavirenz y el de lopinavir/ritonavir). Estos resutados se obtuvieron mediante un análisis de intención de tratar en el que los datos ausentes por no haberse llevado a cabo las pruebas pertinentes, por pérdida de seguimiento del paciente o por tratarse de datos incompletos, fueron todos ignorados; lo que facilita que el porcentaje de éxito sea superior al de un análisis de intención de tratar en el que la ausencia de datos se cuenta como un fracaso.
No hubo diferencias significativas en el tiempo transcurrido hasta la interrupción del tratamiento a causa de los efectos secundarios. En el momento de producirse el fracaso viral, las mutaciones que confieren resistencia fueron más frecuentes en el grupo sin ITIN que en los otros dos.
Los investigadores concluyen: "El fracaso del control viral fue menos probable en el grupo de efavirenz que en el de lopinavir/ritonavir. La eficacia antivírica del régimen sin ITIN fue parecida a la del régimen basado en efavirenz, pero tenía más probabilidad de asociarse a resistencias.”
En palabras de la Dra. Riddler, “el estudio establece la mayor efectividad de efavirenz más dos ITIN frente a lopinavir/ritonavir más dos ITIN como tratamiento inicial de la infección por VIH, si bien el margen de superioridad fue moderado”.
Por otra parte, “los resultados del régimen sin ITIN –afirma Riddler– nos confirman que podemos utilizar una terapia de dos fármacos basada en lopinavir/ritonavir más efavirenz para aquellos pacientes que no pueden tomar análogos de nucleósido a causa de sus efectos secundarios".
Los casos de resistencias en el estudio fueron poco frecuentes, aunque -según la doctora estadounidense- “el fracaso de efavirenz más dos ITIN se asoció, a menudo, con resistencias a los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN), mientras que el fracaso de lopinavir/ritonavir más dos análogos de nucleósido no se asoció con resistencia a lopinavir". Por lo demás, añade Riddler, “la resistencia a los ITIN fue parecida en ambos grupos”.
La investigadora principal concluye: “Estos resultados subrayan la complejidad de elegir el tratamiento inicial. La selección de la terapia de inicio para un paciente concreto debería tener en cuenta numerosos factores, como la respuesta viral e inmunitaria, la tolerabilidad, la toxicidad a corto y largo plazo, así como las consecuencias relativas a la resistencia derivadas del fracaso viral."
En un editorial publicado en el mismo número de la revista, Bernard Hirschel y Alexandra Calmy, del Departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario de Ginebra (Suiza), indican que, a la luz de estos resultados, “efavirenz más dos ITIN parece [un régimen] difícil de batir”. Sin embargo, señalan que nuevos medicamentos, como los inhibidores de la entrada o los de la integrasa, podrían arrebatarle, en un futuro, el lugar privilegiado que ocupa hoy en día.
El ACTG 5142 causó una gran conmoción en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas del año pasado (CROI 2007), al asociar efavirenz con un mayor riesgo de desarrollar lipoatrofia (véase La Noticia del Día 27/02/2007), si bien otros estudios no han encontrado diferencias en esta cuestión entre efavirenz y lopinavir (veáse “Toxicidad del tejido adiposo asociada al uso de ITIN” en La Noticia del Día 06/02/2008). Por ello, es preciso que este aspecto sea investigado más ampliamente. Para las personas que toman tratamiento antirretroviral puede que sea más importante evitar la aparición de este efecto secundario estigmatizador que el tiempo en perder el control de la carga viral.
Fuente: Medscape / Elaboración propia.
Referenc
ias: Riddler SA, Haubrich R, et al. for the AIDS Clinical Trials Group Study A5142 Team. Class-Sparing Regimens for Initial Treatment of HIV-1 Infection. ACTG 5142 Efavirenz v Kaletra v Efavirenz+Kaletra. N Engl J Med. May 15, 2008; 358: 2.095-2.106.
Hirschel B, Calmy A. Initial Treatment for HIV Infection. An Embarrassment of Riches. N Engl J Med. May 15, 2008; 358: 2.170-2.172. [Editorials.]
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