Conseguir una exposición óptima a los fármacos antirretrovirales durante el embarazo es muy importante tanto para prevenir la transmisión del VIH al futuro bebé, como para preservar la salud de la madre. No obstante, los cambios fisiológicos que ocurren durante la gestación pueden tener un efecto importante sobre las concentraciones de fármacos. Por ello, podría ser necesario reajustar las dosis de algunos antirretrovirales en momentos específicos del periodo de gestación.
En concreto, algunos estudios sugieren que las concentraciones que se obtienen en sangre con el uso de 400mg del inhibidor de la proteasa (IP) lopinavir potenciado con 100mg de ritonavir (LPV/r; Kaletra) en el tercer trimestre de embarazo, son de un 50% inferiores a las que se observan después del parto.
Para confirmar esta disminución e intentar paliarla, se realizó un subestudio del PACTG 1026, una investigación prospectiva abierta de farmacocinética (cómo se comportan los medicamentos en el organismo) en mujeres con VIH embarazadas, con el fin de determinar la exposición a lopinavir durante el tercer trimestre de embarazo y a las dos semanas tras el parto con una dosis más alta de lopinavir/r.
Se observó a un total de 26 mujeres que recibían este fármaco dos veces diarias. Al tercer trimestre de embarazo, la dosis de lopinavir fue aumentada a 533mg y la de ritonavir a 133mg. En 22 mujeres esta dosis fue mantenida durante dos semanas tras el parto.
Los autores del estudio recogieron muestras de sangre antes de incrementar la dosis (durante el tercer trimestre), y a las 1, 2, 4, 6, 8 y 12 horas tras el aumento, así como a las dos semanas post-parto. Asimismo, se recogieron muestras de sangre en el cordón umbilical de 23 recién nacidos y de sus madres en el momento del nacimiento. Los resultados de estos análisis farmacocinéticos fueron comunicados a las 2 semanas a los médicos que atendían a madres e hijos.
Para su análisis, los investigadores dispusieron de los resultados farmacocinéticos de LPV/r de 23 mujeres. La edad mediana de estas mujeres en el momento de dar a luz era de 31,9 años, el número mediano de CD4 de 517 células/mm3, y la carga viral era inferior a 400 copias/ml.
La dosis más alta de LPV/r (533/133mg) fue bien tolerada, pese a la aparición de 3 casos de efectos secundarios de grado III o IV (hipoglucemia, edema en el pie, niveles altos de amilasa). Este aumento de dosis permitió a la mayoría de las mujeres alcanzar una AUC (área bajo la curva de concentración-tiempo) apropiado según lo establecido como objetivo del estudio (>52g*hora/ml, o sea el décimo percentil del AUC de LPV calculado a partir de un grupo control de mujeres no embarazadas que recibían la dosis estándar). No obstante esta exposición era excesiva a las dos semanas tras el parto, y el uso de la dosis estándar durante el segundo trimestre resultó en concentraciones bajas. Además las concentraciones medianas en el cordón umbilical eran poco altas.
A la luz de estos datos, los autores de esta investigación sugieren que las mujeres embarazadas tendrían que recibir una dosis más elevada de lopinavir/r durante el tercer trimestre, y posiblemente durante el segundo también, especialmente en las mujeres que tienen experiencia con los inhibidores de la proteasa. La dosis podría rebajarse otra vez a los niveles estándares a las 2 semanas tras el nacimiento.
Si bien estas recomendaciones podrían ser útiles para permitir a las mujeres embarazadas recibir las dosis necesarias para mantener buenas concentraciones de LPV/r durante todo el embarazo, parece que tendría que considerarse caso a caso. Es lo que sugiere otra investigación que se realizó en 16 mujeres con VIH que iniciaron LPV/r durante el embarazo como parte de su régimen antirretroviral. Ninguna de las mujeres tenía mutaciones significativas que confieran resistencia a los IP.
En este caso, se evaluaron los niveles valle (los niveles más bajos en sangre entre toma y toma de pastillas) de LPV/r al tercer trimestre. El tiempo mediano desde la última dosis hasta la toma de las muestras de sangre fue de 13 horas, y los niveles valle medianos fueron de 3660ng/ml. En total, el 94% de las mujeres tuvo niveles valle de LPV/r por encima del mínimo necesario para inhibir la replicación del virus de tipo salvaje, y el 88% experimentó supresión virológica. Tras estos datos, los autores concluyen que el uso de LPV/r a dosis estándares se podría mantener en el tercer trimestre, si los resultados del control terapéutico de fármacos (CTF) lo apoyan.
Fuente: XIII Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (www.retroconference.org/2006) / Elaboración propia
Referencia: Adequate Lopinavir Exposure Achieved with a Higher Dose during the Third Trimester of Pregnancy, Mark Mirochnick et al. (Abstract 710).
Adequate Trough Lopinavir Levels with Standard Dosing in Pregnancy, Fiona Lyons et al. (Abstract 709).
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