El desarrollo de mutaciones de resistencia a los fármacos se detecta en los primeros meses del tratamiento del VIH a pesar de que disminuya la carga viral, y el fenómeno es especialmente pronunciado en personas cuya carga viral desciende más lentamente. Ésta es la conclusión a la que llega un pequeño estudio alemán publicado en la edición del 30 de marzo de AIDS. Dado que la selección de virus resistentes a los fármacos se correlaciona significativamente con la duración hasta alcanzar una carga viral indetectable, los investigadores recomiendan que se considere la intensificación de la terapia durante la fase inicial del tratamiento como una estrategia de control de la replicación.
En este estudio, se realizó un seguimiento de 15 personas con VIH en su mayoría en fase crónica antes y durante los primeros meses de terapia antirretroviral. En estas dos etapas, se tomaron muestras de plasma y se llevaron a cabo análisis de cuantificación de la carga viral y análisis genotípicos. Se rastrearon tres mutaciones de resistencia clave: L09M (en la proteasa) y K103N y M184V (en la transcriptasa inversa), utilizando una PCR que había sido diseñada para detectar las tres mutaciones específicas.
Los regímenes de medicamentos que empezaron a tomar fueron variados, pero todos contenían 3TC combinado con otros análogos de nucleósido (ITIN) más o un inhibidor de la proteasa (IP) o un no análogo de nucleósido (ITINN).
Catorce de los participantes tenían VIH crónico y 11 habían recibido su diagnóstico de VIH con síntomas definidores de SIDA. Dos de los pacientes eran mujeres, la media de edad fue de 39 años (mediana 32), los recuentos de células CD4 oscilaron entre las 6 y las 912 células/mm3, y las cargas virales, entre 7.500 y 360.000 copias/mL de ARN de VIH.
Al inicio del estudio, cuatro pacientes tenían una o dos mutaciones de resistencia y la emergencia de las variantes resistentes se produjo después del tratamiento. Otras dos personas no tenían mutaciones de resistencia detectables a nivel basal, pero, aunque la carga viral descendió, hubo un incremento cuantitativo sustancial y simultáneo de virus resistentes a los fármacos que se desarrollaron inmediatamente después del inicio del tratamiento antirretroviral. Después de la semana siete, se perdió el seguimiento de uno de los pacientes; y los otros seis tardaron doce meses en alcanzar la indetectabilidad. En algunas personas, un descenso más lento de la carga viral se asoció con un cumplimiento más pobre de la terapia.
No está suficientemente aclarado si una reducción más lenta de la carga viral condujo a un riesgo mayor de seleccionar virus resistentes o si fue la presencia de virus resistentes a los fármacos lo que amplió el periodo necesitado para conseguir una carga viral indetectable. Los autores sospechan que podría ser lo primero, aunque el cumplimiento podría también ser una pieza importante de este puzzle.
En seis personas que al principio del estudio no tenían VIH resistente detectable, junto con tres que sí, no se seleccionaron variantes resistentes y su carga viral fue indetectable en un plazo de tres a cuatro meses. Resulta interesante el hecho de que las personas con virus resistentes a nivel basal no tuvieran aparentemente un incremento del riesgo de desarrollar mutaciones de resistencia.
Este estudio es uno de los primeros en mostrar que los virus resistentes a los fármacos en algunos pacientes se seleccionan en los primeros meses del tratamiento y que, a pesar de la disminución de la carga viral, el desarrollo de resistencia puede producirse por la replicación residual de variantes del VIH. A causa del riesgo de una supresión incompleta, los autores sugieren que intensificar el tratamiento con TARGA hasta controlar la replicación y conseguir la indetectabilidad de la carga viral sería una estrategia de tratamiento razonable. Y a partir de ese momento, el tratamiento se podría ir reduciendo de forma escalonada para evitar toxicidades y reducir los efectos secundarios.
Los autores recomiendan que se lleve a cabo más investigación sobre el impacto a largo plazo de la selección temprana de virus resistentes a los fármacos y de las estrategias para evitarlo.
Fuente: Aidsmap
Referencia: Metzner JK et al. Rapid selection of drug-resistant HIV-1 during the first months of suppressive ART in treatment-naïve patients. AIDS 21: 703-711, 2007.
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