Quien tenga interés en conocer un poco el complejo mundo de los fármacos y su fascinante periplo por el cuerpo humano se topará en enseguida con el término “biodisponibilidad”. Con esta palabra se conoce el grado de capacidad de un compuesto para que el principio activo que contiene llegue en el organismo hasta allí donde tiene efecto. En el caso de los antirretrovirales orales, la biodisponibilidad de una pastilla se mide por el tanto por ciento del principio activo que contiene que llega a la sangre tras pasar por el tracto digestivo. Por ejemplo, el inhibidor de la proteasa saquinavir ha tenido dos formulaciones, Invirase y Fortovase. En la primera, la biodisponibilidad (sin potenciar con ritonavir, como se tomaba antes) era muy baja, del 4%, mientras que la del segundo es varias veces superior. Cuando todo parecía que Fortovase enterraría definitivamente a Invirase, la potenciación con ritonavir (Norvir) mostró que éste tenía de esta forma mayor biodisponibilidad.
Este concepto es clave en la viabilidad de un antirretroviral en cuanto a dosis, número de tomas y cantidad de pastillas, y por tanto en cuanto a su éxito. Pero el viernes los asistentes al II Taller Internacional sobre Coinfección por VIH y Hepatitis Virales que se estaba celebrando en Ámsterdam, Países Bajos (véase La Noticia del Día 13/01/06) escuchamos uno nuevo que también deberían tener en cuenta quienes diseñan terapias: el principio de sociodisponibilidad.
Lo introdujo David Thomas, un experto en adhesión al tratamiento que trabaja en el Instituto Nacional de Abuso de Drogas (NIDA, en sus siglas en inglés) de EE UU, quien afirmó que la terapia actual para la hepatitis C (una inyección semanal de interferón pegilado [IFN-PEG] más la toma dos veces al día de ribavirina [RBV]) tiene una baja sociodisponibilidad para usuarios activos de drogas inyectables que además vivan con VIH.
Thomas explicó que para conseguir un beneficio de la combinación IFN-PEG + RBV en esta población habría que garantizar las siguientes etapas, y por este orden: detección, interés, acceso, elegibilidad, tolerancia y eficacia. Las personas coinfectadas tienen una enorme dificultad para transitar este difícil sendero.
Por ejemplo, en un estudio piloto patrocinado por NIDA para que los UADI pudieran beneficiarse del régimen para la hepatitis C se establecieron los siguientes pasos: detectar a los UADI con infección por VIH y hepatitis C (VHC), derivarlos a un servicio especializado, que vayan a la primera visita de evaluación, que vuelvan a la siguiente para establecer la terapia, que inicien la terapia, y que ésta tenga éxito (respuesta viral sostenida).
En el estudio, se detectó a 845 UADI con VIH y VHC de varias ciudades de EE UU. Quienes les atendían derivaron sólo a 277 al servicio especializado, sin que sepamos las razones de un número tan bajo. Sólo 185 fueron a la primera visita y 139 volvieron a la siguiente. De éstos, 30 iniciaron terapia para que acabado el régimen sólo 6 (el 0,7% sobre 845) presentaran respuesta viral sostenida. El tratamiento de la hepatitis C tuvo una sociodisponibilidad del 0,7% para los usuarios activos de drogas coinfectados.
David Thomas, al igual que sus colegas, cree que la mejora de este dato pasa por idear, implementar y evaluar intervenciones multidisciplinarias y adaptar el sistema de atención para esta población. De hecho, la mayor pérdida de pacientes no se dio entre el principio y el final de la terapia (6 sobre 30 es un éxito del 20%) como entre la detección y el inicio (sólo llegaron a empezar 30 sobre 845, un 3,5% de los detectados).
Tratar la hepatitis C a usuarios activos de drogas puede tener más que ver entonces con la rigidez del sistema de atención sociosanitaria que con la dificultad del tratamiento, que existe pero puede abordarse con la ayuda y recursos adecuados.
Claro que siempre queda la opción que planteó Vicente Soriano, del Instituto Carlos III de Madrid, en una sesión anterior. Soriano argumentó que para mejorar la eficacia de la terapia para el VHC en personas coinfectadas había que, por ejemplo, explorar otros usos de IFN-PEG y RBV (mayores dosis o más prolongadas) y minimizar los efectos adversos (reducción de dosis, pero no en su caso uso de EPO o factores de crecimiento; otros especialistas se mostraron en cambio muy partidarios), además de seleccionar bien a los candidatos.
Por seleccionar bien a los candidatos entiende (igual que otros médicos) que éstos tengan buen perfil inmunológico (más de 200 CD4) y una carga viral del VIH controlada, y que además no sean usuarios activos de drogas y/o consumidores de alcohol.
Pese a conceder que se tenga la mejor de las intenciones al defender estos criterios, suena como si para mejorar los datos de eficacia lo único que pudiéramos hacer es excluir desde el principio a quienes los estropean por su condición física o por sus hábitos de vida. Lo primero puede ser una discusión biomédica apasionante, pero lo segundo es, como muestra el estudio de NIDA, una cuestión sociopolítica sobre qué recursos y quiénes van destinados, y como tal debería tratarse.
Fuente: Elaboración propia.
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