Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés) han publicado una propuesta de directrices que por primera vez recoge el uso del antibiótico doxiciclina como profilaxis post-exposición frente a infecciones de transmisión sexual (ITS) bacterianas (un concepto bautizado como doxyPEP). Esta estrategia está indicada únicamente para hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) y mujeres trans con un historial clínico de ITS. A pesar de ello, el documento recomienda una valoración caso a caso para las personas no incluidas en esos grupos de población, a la espera de contar con más datos que permitan ampliar las indicaciones. Las directrices afirman también que la doxyPEP debe aplicarse en el contexto de un enfoque integral de salud sexual que incluya counselling sobre reducción de riesgos, detección y tratamiento de ITS, vacunaciones y vinculación a los servicios que procedan, como los de profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP) o de atención del VIH, entre otros.
El borrador de las directrices parte de los hallazgos del ensayo DoxyPEP, presentado por primera vez en la Conferencia Internacional del Sida de 2022 (véase el boletín de Actualización en Tratamientos del 31/07/2023). El estudio pretendía determinar la incidencia de gonorrea, clamidia y sífilis en hombres GBHSH y mujeres trans, y contó con la participación de 501 personas, incluyendo 327 seronegativas que tomaban PrEP y 174 seropositivas. Todas las personas eran mayores de 17 años, nacidas de sexo masculino y habían sido atendidas en clínicas de Seattle y San Francisco [EE UU]. Un criterio adicional de inclusión fue que estas personas debían haber experimentado al menos una de las tres ITS bacterianas mencionadas en el año anterior.
Las personas participantes fueron asignadas de forma aleatoria para recibir una dosis única de doxiciclina oral en las 72 horas siguientes a una relación sexual sin preservativo o para recibir un tratamiento estándar (consistente en someterse a las pruebas de ITS y recibir los tratamientos habituales en caso de diagnóstico).
Se preveía que el estudio se iba a prolongar hasta mayo de 2023, pero se interrumpió de forma prematura después de que un análisis revelara que doxyPEP reducía significativamente la incidencia de las ITS. En el caso de las personas participantes con VIH, la profilaxis con doxiciclina redujo el riesgo de contraer gonorrea en un 57%, clamidia en un 74% y sífilis en un 77%. En el caso de los paricipantes que tomaban la PrEP, la reducción del riesgo fue del 55%, 88% y 87%, de forma respectiva (véase La Noticia del Día 23/02/2023).
Por su parte, el estudio francés DoxyVAC también demostró que el uso de doxiciclina tras una relación sexual de riesgo reducía el riesgo de adquirir las tres ITS mencionados. En ambos estudios, el nivel de adherencia fue bueno y, en general, el uso de doxiciclina resultó seguro y fue bien tolerada (véase La Noticia del Día 23/02/2023).
Sin embargo, un estudio keniano con mujeres cis no observó que el uso de doxiciclina redujera de forma significativa el riesgo de ITS en esta población. Sin embargo, muchas de las participantes señalaron que su nivel de adherencia no era ideal. Esto sugiere que la doxyPEP sí podría proteger a las mujeres frente a las ITS bacterianas, pero habría que realizar intervenciones para fomentar unos mayores niveles de adherencia.
Las directrices propuestas establecen que se sopese la posibilidad de administrar una dosis única de 200 miligramos de doxiciclina oral en las 72 horas siguientes a la práctica de sexo oral, vaginal o anal en el caso de la población de hombres GBHSH y mujeres trans que hayan padecido gonorrea, clamidia o sífilis al menos una vez durante el último año. Se trata de una recomendación firme respaldada por datos procedentes de ensayos clínicos. No obstante, también abren a la posibilidad de ampliarlas a otras poblaciones y se propone que el personal sanitario utilice el documento como orientación para discutir caso por caso con las personas no incluidas en las recomendaciones.
A pesar de los evidentes beneficios que parece ofrecer el uso preventivo de la doxiciclina, es pertinente mencionar que no está exento de posibles riesgos, que el documento de los CDC reconoce e insta a estar vigilantes al respecto. Así, existe la preocupación de que la utilización generalizada de antibióticos desemboque en un aumento de las cepas bacterianas resistentes. Esto resulta particularmente importante en el caso de la gonorrea, que ya es resistente a muchos tratamientos. También cabe la posibilidad de que usar antibióticos de forma frecuente altere el ecosistema de bacterias sanas que normalmente viven en el intestino y en otras partes del cuerpo.
A este respecto, investigadores de los ensayos DoxyPEP y DoxyVAC se muestran optimistas, ya que en dichos estudios no se observaron aumentos apreciables de resistencia farmacológica. De hecho, incluso apuntan que la doxyPEP podría contribuir a reducir la prevalencia general de gonorrea, clamidia y sífilis, dando a las bacterias menos oportunidades de circular y desarrollar resistencias. No obstante, también reconocen la necesidad de realizar estudios más amplios y prolongados para tener datos más fiables, que en todo caso deben sopesarse junto con los beneficios que supondría esta profilaxis.
Por último, también podría haber un problema a la hora de garantizar un acceso equitativo a la doxyPEP. El antibiótico doxiciclina es genérico y barato, pero su coste podría aumentar al hacerlo su demanda. Además, es posible que las personas que podrían beneficiarse de esta nueva herramienta de prevención no tengan acceso a profesionales sanitarios que conozcan la intervención y la ofrezcan sin estigmas.Fuente:POZ/Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia:Centers for Disease Control and Prevention on 10/02/2023. Guidelines for the Use of Doxycycline Post-Exposure Prophylaxis for Bacterial Sexually Transmitted Infection (STI) Prevention; Request for Comment and Informational Presentation. https://www.federalregister.gov/d/2023-21725
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