Estos últimos meses, hemos asistido a la publicación de varias alertas por la Agencia de la Alimentación y el Medicamento de EE UU (FDA, en sus siglas en inglés) que ha reabierto el debate sobre el uso de los no análogos de nucleósido (ITINN) nevirapina y efavirenz durante el embarazo.
La primera fue el anuncio el pasado mes de enero de un cambio en el prospecto de nevirapina para incluir su no recomendación en las mujeres con números de CD4 por encima de 250 células/ mm3 al inicio del tratamiento debido a un mayo riesgo de eventos hepáticos adversos en esta población (véase La Noticia del Día 20/01/2005). Aunque no existe ninguna recomendación específica en mujeres embarazadas sino datos contradictorios, cabe destacar que esto es un indicador inmunológico que se encuentra en esta población, sobre todo en las mujeres que eligen iniciar TARGA para prevenir la transmisión materno-infantil del VIH.
Por su lado el otro ITINN, efavirenz, que no se recomienda durante el embarazo (especialmente durante los tres primeros meses), a no ser que no haya más opciones, pasó recientemente de la categoría C a la categoría D tras la publicación retrospectiva de cuatro casos de defectos del tubo neural en el desarrollo fetal (véase La Noticia del Día del 06/04/05).
Aunque en realidad estas dos decisiones por la FDA oficializaban recomendaciones ya conocidas, su impacto ha sido considerable. Por todas estas razones, los médicos podrían preferir usar inhibidores de la proteasa (IP) en lugar de nevirapina, aunque su uso durante el embarazo no está exento de muchas preocupaciones.
Dos pósteres presentados en la XI Conferencia Anual de la Asociación Británica del VIH (BHIVA, en sus siglas en inglés) ofrecieron datos sobre el uso de lopinavir/ritonavir (Kaletra®) y nelfinavir (Viracept®) durante el embarazo.
El primer estudio observó a una cohorte de 35 mujeres embarazadas, en la que 11 recibieron lopinavir/ritonavir. Al inicio del tratamiento todas las mujeres tenían un número mediano de CD4 de 499 células/mm3 y una carga viral mediana por debajo de 50 copias/ml. Seis mujeres habían iniciado tratamiento antes de quedarse embarazadas. Ninguno de los niños se infectó con el VIH o mostró anormalidades.
En total, 9 mujeres tuvieron que ingresar para tener una cesárea antes de la fecha prevista, 4 estaban de parto cuando ingresaron, 3 tuvieron una rotura espontánea de las membranas, 2 un desprendimiento prematuro de placenta, y 1 mostró una elevación por hemólisis de las enzimas hepáticas y un descenso de plaquetas, síntomas de una forma grave de preeclampsia. Ocho mujeres tuvieron una cesárea de urgencia, 1 tuvo un parto vaginal contrariamente a lo previsto, y 2 tuvieron una cesárea electiva. La duración mediana de gestación fue de 37 semanas, a excepción de una persona que tuvo que recibir una cesárea de urgencia a la semana 27. Nueve mujeres tenían una carga viral por debajo de 50 copias/ml en el momento del nacimiento.
Todo esto hace que los autores del estudio declaren que el uso de lopinavir/ritonavir “es una opción viable para las mujeres embarazadas”, aunque recomiendan “un control adicional durante el tercer trimestre”.
La segunda investigación examinó los cambios de farmacocinética de nelfinavir durante el embarazo, mediante una comparación directa entre mujeres embarazadas y no embarazadas que utilizaban un régimen TARGA que contenía nelfinavir. Los autores del estudio utilizaron la tasa inicial de descenso viral en las personas naïve a los tratamientos como variable subrogada.
En total se inscribieron 39 mujeres embarazadas, 17 de las cuales utilizaban nevirapina y 22 nelfinavir, y 27 mujeres no embarazadas (22 con nevirapina y 5 con nelfinavir). Las tasas de descenso viral antes del tratamiento se compararon con el primer resultado de carga viral durante el tratamiento.
Los investigadores señalaron una media vida prolongada en las mujeres embarazadas que tomaban nelfinavir en comparación con las mujeres no embarazadas (4,15 frente a 2,94 días, p=0,03). No observaron diferencias significativas entre las mujeres embarazadas y no embarazadas que tomaban nevirapina (2,1 frente a 1,75 días, p=0,18). El descenso viral a dos semanas se prolongó de manera significativa en el grupo de mujeres embarazadas que tomaban nelfinavir, en comparación con las que recibían nevirapina (3,02 frente a 1,94 días, p=0.004).
Aunque proceden de pequeños estudios retrospectivos, estos datos sugieren la necesidad de que se investigue más sobre cómo manejar mejor el uso de los IP en las mujeres embarazadas.
Fuente: Polly Clayden para HIV Treatment Bulletin. Volume 6, Number 6. June 2005 (www.i-base.org.uk) / Elaboración propia
Referencia: Harrison U, Shah S, Montgomery H et al. Kaletra in pregnancy – experience of a north London teaching hospital. 11th BHIVA Conference, Dublin 2005. Abstract P44.
Bell C, Slater C, DeRuiter A et al. Potential clinical importance of altered nelfinavir pharmacokinetics in pregnancy. 11th BHIVA Conference, Dublin 2005. Abstract P43.
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