Dos estudios no relacionados entre sí presentados en la XI Conferencia EACS celebrada en Madrid hace dos semanas ilustran la crucial importancia de la oferta de tratamiento para la hepatitis C en personas coinfectadas por el VIH.
La primera investigación es del Hospital Pitié-Salpétrière de París, Francia, y fue defendida por Stéphanie Domínguez. Tenía como objetivo calibrar el impacto a largo plazo -particularmente sobre la posibilidad de ocurrencia de descompensación hepática- de la terapia con interferón en personas con VIH y VHC. El trabajo contó con el apoyo económico de la compañía Schering-Plough.
Los autores recogieron datos de manera retrospectiva correspondientes a todos los pacientes coinfectados de su centro parisino. Las personas que habían seguido tratamiento que incluyera interferón se compararon con quienes nunca recibieron terapia para tratar su hepatitis C. El análisis estadístico se diseñó para identificar los factores asociados con descompensación hepática y carcinoma hepatocelular (CHC).
El total de participantes fue de 437, de los que el 75% eran hombres, y su mediana de edad era de 34 (±7,6) años en el momento de la primera visita. Las personas que habían recibido al menos un curso de terapia para la hepatitis C (>3 meses, predominantemente interferón pegilado y ribavirina, aunque también monoterapia con interferón estándar o pegilado) eran 230 (52,62%), y las que no 207 (47,38%). El seguimiento tuvo una duración de más de 10 años en el 41% de los pacientes no tratados frente al 54% de los tratados (p=0,009). La fibrosis hepática asociada al VHC a nivel basal fue más grave en el grupo tratado.
Se dio descompensación hepática o CHC en el 15,8% de las personas a las que se trató el VHC pero en las que no se alcanzó una respuesta virológica sostenida (RVS), en comparación con el 4,4% de las no tratadas y el 2,3% de las tratadas con resultado de RVS (p>0,001). Los factores que influyeron significativamente sobre la descompensación hepática y el CHC fueron: la terapia del VHC (cociente de probabilidades: 9,16; intervalo de confianza del 95%: 1,24 a 67,63) y unos niveles de AST tres veces por encima de lo normal en la primera visita (4,35; 1,84 a 10,24). En cambio ni la fibrosis basal ni la actividad necroinflamatoria, la edad, los recuentos de CD4 o los niveles de GGT tuvieron un impacto significativo.
Domínguez explicó que no debería sorprender que las personas que se trataron la hepatitis C pero en las que no se alcanzó una RVS tengan más complicaciones de hígado que quienes nunca se la han tratado, ya que ese grupo se presentó a la primera visita con una enfermedad hepática más avanzada. Esto es así hasta el punto de que incluso algunos –pocos– participantes con RVS gracias a la terapia de la hepatitis C acabaron teniendo años después un hepatocarcinoma.
Los autores concluyen que el problema estriba en que la oferta de tratamiento para la hepatitis C es demasiado tardía en personas coinfectadas, y que los médicos deberían considerar hacerlo más precozmente.
No es eso lo que sucede en nuestro país, según un estudio llevado a cabo por investigadores del grupo ABHACO vinculados a Hospitales de Madrid, Valencia, Sevilla y Barcelona. Esta investigación tenía como objetivo obtener información sobre el manejo clínico de la coinfección por VIH/VHC en unidades de día del VIH rutinarias.
Para ello, se pidió la colaboración de médicos españoles que tuvieran a su cargo a más de 100 pacientes con VIH. Los facultativos tenían que contestar un cuestionario de 32 preguntas relacionadas con el VIH y la coinfección con VHC, que había sido elaborado por cuatro expertos en coinfección. La compañía Abbott aparece vinculada a este proyecto.
Las preguntas fueron repartidas en cinco áreas: personas con VIH en seguimiento y en tratamiento antirretroviral; coinfección con VHC y/o VHB; criterios para determinar la selección de antirretrovirales; y clasificación clínica y grado de fibrosis entre personas con VIH y VHC; y manejo específico de estos últimos pacientes.
Acabaron por participar 139 médicos repartidos por todo el territorio español que contestaron a los formularios entre abril y mayo de 2006. Todos ellos sumaban un total de 33.808 pacientes con VIH en seguimiento en esos centros hospitalarios, de los que un 60,4% (media) estaban coinfectados con VHC.
La gran mayoría (80%) de los especialistas declararon que la coinfección por VIH y VHC influía en la selección de los antirretrovirales en el momento del inicio de la terapia para el VIH, pero sólo la mitad de ellos (47%) dijeron que la coinfección influía en la decisión sobre cuándo empezar tratamiento para el VIH.
Por otro lado, y pese a que el tratamiento para la hepatitis C era visto como el principal factor para el control de la progresión de la fibrosis hepática, sólo un porcentaje relativamente pequeño de personas habían tomado dicha terapia: así, mientras que los médicos declaraban que casi la mitad (47%) de sus pacientes eran candidatos a recibir terapia para el VHC, sólo un 22% la había seguido. Entre las razones de esta brecha entre percepción de necesidades terapéuticas y oferta efectiva de tratamiento podría estar el que los encuestados afirmaran que sus necesidades para la mejora del manejo clínico de los pacientes coinfectados eran primero formación específica (¡71%!), seguido de acceso a técnicas de diagnóstico (67%) y de la colaboración entre departamentos (32%).
Ante este panorama, no son de extrañar los apabullantes datos sobre tasas de mortalidad entre las personas coinfectadas en España. El índice medio de mortalidad entre todos los pacientes (coinfectados o no) cubiertos por esta encuesta fue de 2,9 cada 100 personas durante el año previo. Entre las causas de fallecimiento, el fracaso hepático supuso un 39%, el SIDA un 29% y otras un 21% (las diferencias entre la primera causa y cada una de las otras dos fueron estadísticamente significativas).
Los autores concluyen su presentación afirmando la necesidad de incrementar la formación de los médicos con VIH, especialmente de aquellos que tratan a personas coinfectadas por VIH y VHC y cirrosis descompensada. Alguien (¿el Ministerio de Sanidad?, ¿GESIDA?) debería tomar nota de esto.
Fuente: Elaboración propia.
Referencias: Dominguez, S et al. Long-term Impact of Interferon (IFN)-based Therapy on Liver-related Decompensation, Hepato-cellular Carcinoma (HCC) and Liver Death in HIV/HCV Co-infected Patients: A Retrospective Cohort Study (Intercept). Abstract PS8/3. 11th EACS Conference.
Gonzalez, J et al. An Assessment of HIV-HCV Co-infection Management in Spain: The ABHACO Survey. Abstract P13.2/01. 11th EACS Conference.
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