Uno de los grandes retos del tratamiento antirretroviral es la adhesión, es decir tomar las dosis de los distintos fármacos de la combinación exactamente tal y como han sido prescritos, procurando que la o las tomas sean cada día a la misma hora y respetando restricciones alimentarias, en caso de haberlas. Los datos disponibles de distintas investigaciones coinciden en que la adhesión debe superar el 95% para minimizar el riesgo de desarrollo de resistencias y el consiguiente fracaso del tratamiento. Una adhesión del 95% significa saltarse o tomar más tarde 1 de cada 20 dosis, y no más. Algo que en la práctica puede no resultar tan fácil como parece. Además existe poca información sobre las diferencias entre distintas combinaciones, sobre los márgenes con que se puede jugar una vez pasada la hora de la toma, lo que se conoce como el margen de olvido.
Por ello un grupo de investigadores de EE UU y de Canadá han llevado a cabo una investigación en la que han evaluado la relación entre la adhesión a distintas combinaciones y la supresión viral en 1.634 personas de la cohorte HOMER de la Columbia Británica (Canadá) que habían tenido 2 o más cargas virales consecutivas mayores de 500 copias/mL. El 84% eran hombres y el 23% mujeres. La mediana de edad era de 39 años, la de CD4 de 200 células/mm3 (rango intercuartil de 80 a 350) y fueron seguidos durante una mediana de 29 meses hasta octubre de 2004. La medición de la adhesión se basó en la dispensación de la medicación, siguiendo la siguiente fórmula: nº de pastillas dispensadas / nº de pastillas prescritas por día/ nº de días entre dispensaciones x 100%. Las dispensaciones se realizaban cuando se terminaban las pastillas del frasco.
Un total de 752 (46%) participantes comenzó una combinación con un inhibidor de la proteasa sin potenciar, un total de 631 (39%) con un no análogo de nucleósido, y 251 (15%) con un IP potenciado con ritonavir. En conjunto, el 37% (n=606) de participantes tuvo repuntes de carga viral, definidos como una segunda carga viral consecutiva igual o superior a 1.00 copias/mL. En un análisis ajustado, una adhesión inferior al 95% se asoció estrechamente con el repunte viral cuando el tratamiento incluía un IP sin potenciar (tasa de riesgo 1,78; de 1,41 a 2,24), o cuando contenía un no análogo (tasa de riesgo 1,47; de 1,01 a 2,14). En cambio, no se encontró una relación entre una adhesión inferior al 95% y el repunte viral cuando el tratamiento incluía un IP potenciado con ritonavir (tasa de riesgo 1,05; de 0,46 a 2,42).
La ausencia de relación entre la adhesión y el mantenimiento de la supresión viral en el umbral del 95% de adhesión sugiere, según estos investigadores, que los IP potenciados con ritonavir tienen un margen de olvido mayor que los IP sin potenciar o los no análogos. Estos resultados, apuntan los autores en sus conclusiones, puede explicarse en parte por el hecho de que con IP potenciados se pueden conseguir concentraciones mínimas en sangre más elevadas respecto a la IC90 (concentración inhibitoria 90 en sus siglas en inglés, es decir concentración de fármaco necesaria para suprimir el 90% del virus en sangre); el hecho de que los IP tengan una mayor barrera genética que los no análogos (se necesita desarrollar mayor numero de mutaciones para que se dé resistencia y fracaso del tratamiento); así como vidas medias más largas debido a la efecto potenciador de ritonavir.
Para terminar, estos investigadores sugieren que las personas con mayor riesgo de tener una adhesión subóptima podrían alcanzar mayores tasas de éxito con tratamientos con IP potenciados. Es por ello importante que se estudien los márgenes de olvido, no sólo de fármacos en concreto sino de combinaciones enteras y pueda tenerse también en cuenta esta característica a la hora de elegir una combinación de antirretrovirales.
Fuente: www.retroconference.org/2006 /Elaboración propia
Referencia: R. Gross, B Yip, E Wood, et al. Boosted PI Are more Forgiving of Suboptimal Adherence than Non-boosted PI or NNRTI. XIII CROI. Denver, Colorado (EE UU). Febrero, 2006 (abstract 533).
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