Aunque el grupo de investigadores no encontró que la modificación de la terapia de la hepatitis C debido a desórdenes hematológicos estuviera relacionada con un peor resultado del tratamiento, cree que esto podría deberse al pequeño número de personas en el estudio y, por eso mismo, al pequeño número de cambios de tratamiento. Los autores recomiendan que se realicen más y mayores análisis para “valorar de forma más precisa el efecto de las toxicidades hematológicas”.
VIH, hepatitis C y desórdenes sanguíneos
Un número significativo de personas con VIH están coinfectadas por el virus de la hepatitis C y en la era de la terapia antirretroviral de alta eficacia, las complicaciones relacionadas con la hepatitis C están resultando una causa cada vez más importante de enfermedad y muerte en pacientes coinfectados. Se sabe bien que en pacientes coinfectados, la carga viral de la hepatitis C es mayor y la progresión a fibrosis, cirrosis y cáncer hepático es más rápida, conduciendo a una mayor mortalidad en comparación con los pacientes infectados sólo por hepatitis C.
Se dispone de tratamiento contra el virus de la hepatitis C. El estándar de cuidados actualmente recomendado consiste en interferón pegilado más ribavirina. La eficacia de esta terapia es algo menor en pacientes coinfectados que en personas con monoinfección por hepatitis C.
Desórdenes sanguíneos como la leucopenia (número reducido de glóbulos blancos), anemia (número reducido de glóbulos rojos), trombocitopenia (recuento de plaquetas reducido) y citopenia (recuento reducido de células sanguíneas) pueden ser todos ellos complicaciones asociadas a la infección por VIH o por el virus de la hepatitis C. También se sabe que la terapia para la hepatitis C puede provocar desórdenes sanguíneos, estando ribavirina relacionada con la anemia y el interferón con la trombocitopenia y la neutropenia (bajo recuento de neutrófilos, un tipo de glóbulos blancos). Dichos desórdenes sanguíneos se han relacionado con la interrupción de la terapia para la hepatitis C, reducción de la dosis o el empleo de terapias de apoyo como eritropoyetina (EPO) y el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-SCF en sus siglas en inglés).
El estudio
El estudio ACTG A5071 fue diseñado como un ensayo prospectivo de reparto aleatorio para determinar la seguridad y eficacia de dos regímenes de tratamiento anti-hepatitis C en personas con VIH. Estos regímenes fueron interferón alfa 2a más ribavirina o interferón pegilado alfa 2a más ribavirina.
Debido a las preocupaciones sobre el solapamiento de toxicidades hematológicas del VIH y la hepatitis C y los efectos secundarios relacionados con la terapia para la hepatitis C, el grupo de investigadores realizó un análisis de sus resultados para determinar si la modificación del tratamiento para la hepatitis C, especialmente debido a problemas sanguíneos, tuvo influencia sobre el resultado del tratamiento.
En el estudio de reparto aleatorio se contó con 133 pacientes coinfectados. Todos tenían una edad de 18 años o superior, infección crónica por VIH y hepatitis C, con una carga viral de hepatitis C superior a 600 UI/ml y un recuento de células CD4 de 100 células/mm3 si estaban en terapia antirretroviral o 300 células/mm3 si no la estaban tomando.
Antes de realizar el reparto aleatorio se realizó un examen de desórdenes hematológicos y para entrar en el estudio, a los pacientes se les exigió tener un recuento de neutrófilos superior a 1.000 células/mm3, una concentración de hemoglobina de 10 g/dl o superior y un recuento de plaquetas de 70.000 plaquetas/mm3 o superior.
El estudio se prolongó durante 48 semanas y durante el mismo, los pacientes fueron monitorizados a intervalos regulares.
Las dosis de la medicación del estudio fueron modificadas si un paciente experimentaba efectos secundarios, incluyendo desórdenes sanguíneos. A decisión del doctor que trataba a la persona, se pudo prescribir terapia de apoyo.
Resultados
Los pacientes tratados con interferón pegilado alfa 2a fueron significativamente más propensos a reducir la dosis bien de interferón pegilado (p=0,03) o ribavirina (p=0,013) que las personas que fueron asignadas aleatoriamente al brazo de interferón alfa 2a. Esta diferencia estuvo clara a partir de la semana 12 del estudio.
Sin embargo, el equipo de investigadores descubrió que los motivos para las modificaciones de tratamiento no variaron de forma significativa entre los pacientes de los dos brazos del estudio. La neutropenia fue la causa de la mayoría de las reducciones de dosis (pero no de interrupciones de tratamiento) tanto en los brazos de interferón pegilado e interferón. La anemia fue el motivo de la mayoría de las reducciones de dosis de ribavirina y sólo un paciente interrumpió la toma del fármaco debido a este efecto secundario.
El riesgo de efectos secundarios no se vio afectado por el uso individual de terapia antirretroviral, los fármacos para el VIH en particular tomados, el uso de AZT, el recuento de células CD4, el genotipo del virus de la hepatitis C o el índice de actividad hepática.
No se observaron diferencias significativas entre los dos brazos de estudio en lo referente al número de pacientes que iniciaron terapia de apoyo con EPO. Sin embargo, un número significativamente superior de pacientes en el brazo de interferón pegilado recibió tratamiento con G-CSF (p=0,008).
Modificación de dosis como factor que afecta al éxito de la terapia para la hepatitis C
El análisis mostró que los pacientes que modificaron su terapia anti-hepatitis C por distintos motivos fueron significativamente menos propensos a experimentar una respuesta exitosa a la terapia frente a la hepatitis C que los pacientes que permanecieron en terapia sin modificar (p=0,01).
Tomar bien terapia de apoyo con EPO o G-CSF estuvo relacionado de forma significativa con una respuesta al tratamiento (p = 0,04).
Sin embargo, el equipo de investigadores fue incapaz de mostrar si una modificación del tratamiento debida a desórdenes sanguíneos estuvo relacionada de forma significativa con una peor respuesta al tratamiento. Los autores observaron que este hallazgo estuvo “limitado por el hecho de que nuestro ensayo clínico no estuvo específicamente diseñado para responder a esta cuestión”.
Concluyen que “la modificación de dosis estuvo relacionada con una menor respuesta a la terapia” y añadieron que es importante estudiar el resultado de las personas que modificaron la dosis por motivos hematológicos “en cohortes clínicas más grandes para valuar de forma más precisa el efecto de las toxicidades hepáticas y el uso de factores de crecimiento sobre el resultado de la terapia del VHC”.
Referencia: Behler CM et al. Hematologic toxicity associated with interferon-based hepatitis C therapy in HIV type-1 coinfected subjects. Clin Infect Dis 44 (online edition), 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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