Las medidas de los niveles de fármacos antirretrovirales en sangre pueden indicar si es necesario aumentar o disminuir la dosis para mantener los niveles de fármaco dentro de su rango óptimo. Las directrices actuales para el tratamiento del VIH recomiendan que los médicos empleen el control terapéutico de fármacos cuando exista un riesgo de interacción entre fármacos, cuando haya una respuesta pobre al tratamiento o cuando un paciente experimente efectos secundarios que puedan estar relacionados con niveles altos de fármaco.
A pesar de estas recomendaciones, aún existe un debate sobre el uso práctico del control terapéutico de fármacos. Dado que realizar múltiples medidas de niveles de fármaco en un paciente es costoso e incómodo, la utilidad de una única medida depende de que los niveles de fármaco sean relativamente estables para cada paciente. Esta incertidumbre se reflejó en los resultados de ensayos clínicos, ofreciendo unos estudios la conclusión de que modificar las dosis de fármacos puede mejorar los resultados de tratamiento, mientras que otros no han conseguido demostrar la existencia de un beneficio tan claro.
Para valorar la estabilidad de los niveles de fármaco en pacientes que toman terapia antirretroviral, un grupo de investigadores de la universidad Johns Hopkins y el Instituto Médico Howard Hughes de Baltimore (EE UU) midió los niveles de inhibidores de la proteasa (IP) e inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN) en diez pacientes que habían tenido una carga viral indetectable durante al menos once meses. Las muestras de sangre fueron tomadas tres veces a la semana durante hasta cuatro meses.
El grupo de investigadores descubrió que la variabilidad de los niveles de fármacos fue alta. Para los inhibidores de la proteasa, la mediana del coeficiente de variación intraindividual (CVI) fue de un 44%, mientras que para los ITINN fue de un 25%. Un mayor CVI indica una mayor variabilidad en cada paciente.
"La variabilidad intraindividual de las concentraciones de antirretrovirales fue sorprendentemente alta en los pacientes con supresión virológica ", concluyen los autores. "La alta variabilidad farmacocinética intraindividual puede limitar la utilidad de realizar una única medida en el control terapéutico de fármacos para el caso de algunos de estos agentes antirretrovirales."
Los cuatro pacientes que tomaban lopinavir potenciado con ritonavir (Kaletra) tuvieron CVI de 24%, 33%, 51% y 92% para los niveles de lopinavir. Los dos pacientes que tomaban nelfinavir (Viracept) tuvieron CVI de 30% y 39% para nelfinavir y de 44% y 54% para el metabolito activo de nelfinavir M8. Los CVI para ritonavir (Norvir) fueron 34% y 43%, mientras que para saquinavir (Invirase) fueron 52% y 55%.
El grado de variabilidad fue menor para los ITINN que para los inhibidores de la proteasa. Los cuatro pacientes que tomaban efavirenz (Sustiva) tuvieron valores de 7%, 13%, 29% y 51%, mientras que el paciente que tomaba nevirapina (Viramune) tuvo un CVI del 25%.
No puede realizarse con facilidad el control terapéutico de fármacos para inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido o nucleótido (ITIN).
El grupo de investigadores argumenta que el alto grado de variabilidad en los niveles de fármaco de los pacientes es poco probable que se deba a una mala adhesión, ya que los pacientes informaron de una adhesión al tratamiento del 99,5%, y todos mantuvieron un buen control del VIH a lo largo del estudio.
El grupo de investigadores también afirma que la variación de los niveles de fármaco no fue debida a la variabilidad del momento de la toma de las muestras de sangre respecto a la toma del fármaco. Cuando los autores restringieron sus análisis a las muestras de sangre tomadas entre 60 o 30 minutos de retraso medio entre la toma del fármaco y la extracción de sangre para cada paciente, observaron el mismo grado de variabilidad de los niveles de fármacos.
"Estos resultados sugieren que los encargados de proporcionar cuidados deberían de tener cuidado a la hora de tomar decisiones clínicas sobre dosificación basadas en unas medidas de concentración de fármacos limitadas, para el caso de algunos agentes antirretrovirales", concluyen los autores. "Entre los posibles factores que contribuyen a esta variabilidad estarían los efectos de la comida, el uso concomitante de medicaciones prescritas o alternativas o el horario de medicación, todos los cuales fueron valorados a través del propio relato del paciente".
En un comentario editorial en el mismo número, David Hass, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Vanderbilt, escribe: "Estos descubrimientos [recalcan] que el uso del control terapéutico de fármacos en la práctica debe ser considerado con precaución, especialmente cuando se considera una reducción de dosis basándose en determinaciones de ensayo únicas".
"En esta situación, la modificación del tratamiento en respuesta a una concentración elevada de fármaco temporal o falseada, podría llevar a una exposición al fármaco subóptima, con la emergencia de virus resistentes", añade.
Sin embargo, el doctor Hass continúa señalando que el control terapéutico de fármacos puede seguir teniendo un lugar a la hora de determinar los efectos de añadir fármacos que pueden interactuar con inhibidores de la proteasa o ITINN, en niños, en pacientes de los que se sospeche que tienen niveles de fármaco muy altos y en la realización de valoraciones de adhesión.
Referencias: Haas DW. Can responses to antiretroviral therapy be improved by therapeutic drug monitoring? Clin Infect Dis 42: 1197-1199, 2006.
Nettles RE et al. Marked intraindividual variability in antiretroviral concentrations may limit the utility of therapeutic drug monitoring. Clin Infect Dis 42: 1189-1196, 2006.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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