“Para reducir el riesgo de transmisión de la tuberculosis en hospitales, se deberían aplicar unas sólidas medidas de control de la infección y de tratamiento ambulatorio”, según Anda Nodieva, de la Agencia Estatal de la Tuberculosis y las Enfermedades Pulmonares de Letonia.
Puesta en antecedentes sobre la tuberculosis MDR en Letonia
Las tasas de TB, incluyendo la tuberculosis MDR, aumentaron drásticamente en Letonia (al igual que en otros países de la antigua Unión Soviética) tras el colapso de su sistema de salud pública centralizado. La tasa de infecciones alcanzó un máximo en torno a 1998, en que se registraron unos 90 casos por cada 100.000 habitantes. No obstante, el peso de la infección ha recaído especialmente sobre los miembros más vulnerables de la sociedad (reclusos, personas que consumen mucho alcohol, gente sin hogar, etc.).
Sin embargo, a mediados de la década de 1990, Letonia empezó a implementar un programa que incluía una terapia directamente observada de corta duración (DOTS, en sus siglas en inglés) y las tasas de curación empezaron a mejorar. En 2007, la tasa de casos había disminuido a 54,6 por cada 100.000 habitantes.
No obstante, la tuberculosis MDR continuó significando una proporción creciente de todos los casos de tuberculosis hasta hace unos pocos años, en que Letonia comenzó a implementar un programa DOTS-Plus (que incluye un tratamiento de segunda línea con regímenes personalizados, además de los servicios especializados para ofrecerlo).
El país ha estado trabajando en colaboración con el Comité Luz Verde, una iniciativa de ayuda técnica internacional, fundada para facilitar el acceso a los medicamentos de segunda línea cuando un programa haya demostrado que es capaz de usarlos de forma responsable (en concordancia con las directrices de la Organización Mundial de la Salud [OMS], con instalaciones para el diagnóstico adecuadas y con medidas de apoyo al paciente para reducir el riesgo de tuberculosis XDR).
Desde entonces, Letonia ha implementado un programa modelo de control de la tuberculosis MDR, reduciéndose el número total de casos a la mitad (véase este informe al respecto [en inglés]). Se observa, pues, un descenso del porcentaje general de tuberculosis MDR desde el 17,7% de todos los casos en 2004 al 10,1% en 2007. De hecho, a menudo, las autoridades sanitarias acuden al programa de tuberculosis MDR de Letonia para aprender el modo de poner en marcha sus proyectos para tratar la tuberculosis resistente a fármacos (como los equipos de Tugela Ferry, el lugar donde se produjo el brote de tuberculosis XDR en KwaZulu Natal, Sudáfrica).
La resistencia a fármacos de la tuberculosis puede ser adquirida (por una mala adhesión al tratamiento) o primaria (cuando alguien se infecta por una cepa que ya es resistente a fármacos). El programa evidenció que el descenso más significativo en las tasas de tuberculosis MDR se produjo entre las personas con resistencia adquirida, lo que constituye una buena señal de que su programa DOTS está funcionando. Los casos de tuberculosis MDR primaria también se han reducido, pero no de forma tan acusada. Además, los autores señalaron que varios pacientes con un episodio anterior de tuberculosis regresaban para volver a tratarse.
Análisis de los casos de tuberculosis recurrente
Estos casos podrían deberse a una recaída, fracaso o demora del tratamiento, por lo que Nodieva y un equipo de colaboradores realizaron un estudio retrospectivo caso-control de 50 pacientes que se sometieron a retratamiento entre 2001 y 2007 y de los que se contaba con cultivos de episodios anteriores y actuales. Las muestras de estos cultivos fueron sometidas a una batería de pruebas de sensibilidad, genotipo y espoligotipo.
En once casos se observó que la infección en ambos episodios se produjo por cepas idénticas de tuberculosis, lo que sugiere que tuvieron lugar por una reactivación del caso anterior. Cuarenta y tres casos de retratamiento se debieron a una infección por cepas genéticamente distintas, lo que indica que los pacientes se había reinfectado por una cepa diferente.
En consecuencia, los investigadores analizaron las características de los casos para comprobar si existía algún factor de riesgo de reinfección en comparación con los casos control de reactivación.
Los pacientes con casos de reinfección fueron más propensos a tener tuberculosis sensible a fármacos (30 de 43 casos, 70%; cociente de probabilidades [CP]: 6,15; p <0,05) en sus episodios previos de tuberculosis, mientras que en los casos de reactivación fue más probable tener tuberculosis multirresistente a fármacos durante el último episodio (5 de 11 casos; CP: 0,19; p <0,05).
Cabe señalar que la mediana de tiempo hasta la conversión de la muestra de tinción de esputo (un indicativo de que la tuberculosis ya no es infecciosa) en el primer episodio de tuberculosis fue de 80 días en el caso de la no resistente a fármacos, y de 326 días en el de la MDR en el subgrupo de 31 casos de reinfección con resultados de tinción positivos. Entre los casos de reactivación, este periodo fue de 127 a 141 días.
A pesar del reducido tiempo de la conversión de la tinción de esputo, los casos de reinfección habían requerido un tiempo superior de internamiento (por ejemplo, 229 días en 30 casos con tuberculosis no MDR y tinción positiva, mientras que los casos de reactivación con tinción positiva y tuberculosis no MDR permanecieron en el hospital durante sólo unos 13 días después de la conversión de sus pruebas de esputo). Hubo siete casos de reinfección con resultado de tinción negativo con tuberculosis no MDR que permanecieron en el hospital durante 272 días.
Los pacientes con tuberculosis MDR y tinción positiva tendieron a permanecer durante más tiempo en el hospital, pero quizá esto haya sido parte del problema, ya que pueden haber sido la fuente de algunos de los casos de reinfección. De hecho, entre los segundos episodios de los 43 casos de reinfección, treinta y seis fueron de tuberculosis MDR o XDR. También fue habitual el agrupamiento de tipos moleculares, lo que indica una transmisión reciente.
“Parece que se trata de una transmisión nosocomial de la tuberculosis MDR”, declaró Nodieva. [Nosocomial: se dice de lo que es producido o debido al hospital o la hospitalización.]
Hacia un mejor control de la infección y más tratamiento ambulatorio
Muchos de los pacientes reinfectados habían pasado su primer episodio en el hospital en un momento en que todas las personas con tuberculosis estaban mezcladas (antes de 2004). Desde ese año, la clínica ha intentado introducir unas mejores prácticas para el control de la infección. Se han establecido varias secciones aparte para los casos confirmados o posibles de tuberculosis XDR y MDR (incluyendo contactos entre casos MDR) y para pacientes con un riesgo conocido de tuberculosis multirresistente a fármacos. Dentro de estas secciones, se aíslan a los pacientes con cultivos de tinción positivos. (La solución más segura, pero con mucho la más cara, para reducir la transmisión nosocomial sería habilitar una habitación individual para cada paciente con cultivo de tinción positivo.)
Al igual que en gran parte del mundo desarrollado, la política sigue siendo ofrecer tratamiento a los pacientes con tuberculosis resistente en el hospital mientras la prueba de tinción dé positivo, “pero ahora, justo después de la conversión de la prueba de esputo, damos de alta a la gente para el tratamiento ambulatorio”, declaró Nodieva. Algunos pacientes que presentan comorbilidades tal vez necesitan permanecer en el hospital más tiempo o los médicos pueden mantenerlos hospitalizados si viven demasiado lejos como para seguir el tratamiento o si no tienen hogar.
Nodieva declaró a aidsmap.com que, en algunos entornos, probablemente sería mejor que todo el tratamiento se administrara siguiendo la metodología DOTS en el propio domicilio de la persona, pero en Letonia la situación socioeconómica de muchos pacientes con tuberculosis MDR limita la posibilidad de hacerlo: “Están en la calle o en cualquier sitio”, afirmó, y en el hospital al menos cuentan con un techo donde cobijarse.
También señala que se trata de una situación muy diferente a la del sur de África, donde los hogares pueden ser inadecuados pero las personas por lo general tienen uno, mientras que puede ser mucho más difícil conseguir cama en un hospital para tratar la tuberculosis resistente a fármacos. Con todo, cuando las personas con este tipo de TB ingresan en un centro, puede que permanezcan en él por un periodo de tiempo más prolongado.
“No obstante, deberíamos recordar que si reducimos el tiempo en el que podrían transmitir la tuberculosis en el hospital sería mejor” tanto para prevenir la transmisión nosocomial como para reducir el riesgo del personal sanitario.
Referencias: Nodieva A, et al. Risk of infection with different M.tuberculosis strains for retreatment cases in Latvia. 39th IUATLD World Conference on Lung Health, abstract PC-81701-19, Paris, 2008.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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