Además, en la conferencia se presentaron dos estudios que podrían dar lugar a que se modifiquen las directrices de tratamiento durante el embarazo: uno sugiere que la TARV durante la gestación tendría que iniciarse antes de lo que es la práctica actual, y el otro encontró que es posible que la rotura de membranas (lo que se conoce también como ‘romper aguas’) mucho antes del parto puede que ya no suponga el riesgo que representaba antes si la madre está tomando un tratamiento anti-VIH eficaz.
Alimentación infantil
Gareth Tudor-Williams resumió los detalles de una propuesta de revisión de las directrices actuales, que está abierta a consulta hasta el 21 de mayo [en inglés]. Dijo que el principal impulso para reconsiderar este tema procedía de una serie de estudios realizados en el África subsahariana, como BAN y Mma Bana. Señaló que, en ocasiones, los pacientes en el Reino Unido preguntaban a los médicos acerca de las posibles implicaciones de estos estudios.
Las directrices propuestas dejan patente que la opción de alimentación más segura para los bebés es evitar la lactancia materna y que se debería recordar eso a todas las madres con VIH, con independencia de si toman tratamiento o de su carga viral.
Por otra parte, se debería apoyar a las madres para que alimenten con leche maternizada a sus bebés. Esto significa que ellas deberían disponer de forma gratuita de leche maternizada, esterilizadores y biberones, entre otros materiales. Tudor-Williams indicó que ésta no fue siempre la práctica actual en todo el país, sobre todo en el caso de las mujeres que vieron rechazada su solicitud de asilo.
Sin embargo, las directrices "reconocen que, en el Reino Unido, es probable que el riesgo de transmisión de madre a hijo cuando la mujer está recibiendo terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) y tiene una carga viral del VIH constantemente indetectable es bajo, aunque todavía no se ha cuantificado". El borrador propone: "Si una mujer está tomando una TARV eficaz y decide alimentar a su hijo con leche materna de manera exclusiva tras haber considerado con atención los consejos antes mencionados, se la debería apoyar para que lo haga de forma tan segura y durante el menor tiempo posible".
En la actualidad, no se aconseja la lactancia materna y podría incluso considerarse una cuestión de protección infantil. Como resultado, las madres quizá decidan ocultar a los proveedores de atención médica el hecho de que están amamantando a los bebés y que no puedan acceder a ayudas.
Entre los temas de seguridad, se incluirían que la madre continúe tomando la TARV hasta una semana después de terminar la lactancia materna, la realización mensual de pruebas de carga viral materna, la evaluación mensual del bebé [efectos secundarios y estado serológico al VIH] y la evitación de la alimentación mixta.
No se recomienda que se ofrezca que los bebés reciban la profilaxis antirretroviral durante el período de lactancia, ya que no se disponen de datos respecto la seguridad de esta estrategia.
Tudor-Williams destacó que este enfoque no resultaría adecuado para una mujer que estuviera en fase "de negación" y no quisiera seguir el consejo de los médicos. "En gran medida, está dirigido a una mujer que realmente ha dado vueltas al tema, que tiene un gran deseo de amamantar a su bebé, que entiende con claridad la necesidad de mantener la TARGA y no saltarse ninguna dosis para mantener su carga viral indetectable".
Cuándo comenzar el tratamiento durante el embarazo
Annemiek de Ruiter, en una presentación en nombre de Philip Read, dio los resultados de un análisis retrospectivo de embarazos en el que se pretendía determinar el momento óptimo para iniciar la TARV durante la gestación.
En el caso de las mujeres embarazadas que no requieren terapia antirretroviral por su propia salud, las actuales directrices británicas estipulan que deberían empezar un ciclo corto de tratamiento (START, en sus siglas en inglés) entre las semanas 20 y 28 de embarazo. Por otra parte, las directrices apoyan el parto vaginal, siempre que la viremia sea indetectable en el momento del nacimiento. Sin embargo, se dispone de poca información acerca de la probabilidad de conseguir una carga viral indetectable en el momento del parto si se inicia la terapia entre las semanas 20 y 28.
El estudio analizó datos recogidos desde el año 2000 referentes a 378 embarazos en cinco grandes clínicas de VIH en Londres y Brighton. Para el análisis, se tuvieron en cuenta los embarazos cuando se había empezado la toma de la terapia combinada durante la gestación y la carga viral se había determinado con una prueba cuyo punto de corte para considerarla ‘indetectable’ fuera de 50 copias/mL o menos.
En consonancia con las directrices actuales, la mayoría de las mujeres comenzaron a tomar el tratamiento entre las semanas 20 y 26 (mediana: 23 semanas). Dos tercios decidieron abandonar la terapia después del parto, mientras que el resto necesitaron tomarla por su propia salud. Algo más de las tres cuartas partes de las mujeres (77%) tuvieron una carga viral inferior a 50 copias/mL en el momento de dar a luz.
El análisis demostró que el nivel de carga viral basal (en el instante de iniciar el tratamiento) estuvo muy relacionado con la capacidad de alcanzar una viremia indetectable en el momento del parto.
– Nivel basal por encima de 100.000 copias/mL: el 37% de las mujeres consiguió un nivel indetectable en el momento del parto.
– Nivel basal 50.000 – 100.000 copias/mL: El 54% alcanzó un nivel indetectable.
– Nivel basal 10.000 – 50.000 copias/mL: El 73% logró un nivel indetectable.
– Nivel basal inferior a 10.000 copias/mL: El 91% alcanzó un nivel indetectable.
En el caso de las mujeres incluidas en el grupo de carga viral basal más baja, la fecha de comienzo del tratamiento no afectó a sus posibilidades de conseguir una viremia indetectable. No obstante, para todos los demás grupos, un inicio de terapia más tardío se relacionó con unas menores posibilidades de éxito.
"Existen numerosos factores que las mujeres embarazadas tienen que considerar a la hora de iniciar la TARV ", afirmó De Ruiter. "Sin embargo, en lo concerniente a alcanzar una carga viral indetectable en el momento del parto, estos datos sugieren que sólo las mujeres con una carga viral inferior a 10.000 copias/mL podrían aplazar el tratamiento hasta más allá de la semana 20 ó 21. Las mujeres con una viremia basal por encima de 100.000 copias/mL deberían comenzar la TARGA sin demora (…). Tal vez sea posible retrasar el inicio del ciclo corto de antirretrovirales (START) hasta la semana 26, cuando la carga viral es inferior a 10.000 copias/mL. Con todo, no se está teniendo en cuenta que algunos bebés pueden nacer de forma prematura".
Rotura de las membranas
Pat Tookey presentó datos epidemiológicos nacionales, en los que se analizó si la rotura prolongada de las membranas estaba relacionada con un mayor riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo.
Como se indicó anteriormente, las actuales directrices del Reino Unido sugieren que es posible realizar un parto vaginal cuando la mujer está tomando la terapia combinada triple y su carga viral es indetectable en el momento de dar a luz.
No obstante, los datos de la era pre-TARGA indican que la rotura prolongada de membranas ("rotura de las aguas") estaba vinculada con un mayor riesgo de transmisión del VIH. Ha existido preocupación por que, en el caso de las mujeres que planeaban tener un parto vaginal, la rotura de las membranas estuviera dando lugar a la decisión de someterse a una cesárea de emergencia. Actualmente, más de la cuarta parte de las mujeres con VIH se someten a una cesárea de emergencia y este porcentaje sigue aumentando.
El equipo de investigadores decidió comprobar si la rotura de membranas seguía estando relacionada con un mayor riesgo de transmisión del virus cuando se estaba tomando un tratamiento antirretroviral eficaz.
Los datos relativos a la rotura de las membranas proceden de la vigilancia epidemiológica nacional desde 2007 y se presentó información sobre 421 embarazos. En esos casos, se produjo la rotura de membranas antes del parto y se tenía constancia de su duración y del estado serológico del niño.
No se apreciaron diferencias en las tasas de infección. Cuando la rotura duró menos de seis horas, la tasa de infección fue del 1,4%, y cuando duró más tiempo, fue del 1,5%. Los subanálisis realizados a las mujeres atendiendo a si dieron a luz por vía vaginal o a través de cesárea de emergencia y según la carga viral tampoco detectaron ninguna diferencia en las tasas según el tiempo de rotura de las membranas.
Se cree que, en la mayor parte del puñado de casos en los que tuvo lugar una infección tras la rotura de las membranas, ésta se produjo en el útero (antes del parto), puesto que las pruebas de VIH del bebé dieron resultado positivo el mismo día del nacimiento.
Sin embargo, Tookey hizo hincapié en que los datos actuales resultan insuficientes para justificar un cambio en las directrices actuales, y señaló que es esencial efectuar un seguimiento continuo de los resultados de los embarazos.
Referencias: Read PJ. Achieving an undetectable viral load in pregnancy: are we starting HAART early enough? HIV Medicine 11 (supplement 1), abstract O1, 2010.
Tookey P. Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV: data from national surveillance in the UK and Ireland. HIV Medicine 11 (supplement 1), abstract O2, 2010.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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