Por otro lado, no se encontraron pruebas de que los pacientes infectados por VIH/VHB que tomaron terapia antirretroviral presentaran un mayor riesgo de muerte por una enfermedad definitoria de sida. No obstante, los pacientes coinfectados mostraron un mayor riesgo de fallecimiento por enfermedades que, habitualmente, no se consideran relacionadas con el VIH, incluyendo patologías hepáticas y cardiovasculares.
Entre el 5 y el 10% de los pacientes con VIH en países como EE UU y Reino Unido presentan una infección crónica por VHB. En algunos entornos con pocos recursos las tasas de coinfección son mucho mayores. El impacto de la coinfección por VHB sobre las respuestas al tratamiento del VIH en términos de supresión viral, recuperación de células CD4 y progresión de la infección por VIH, no están claras, y la investigación realizada hasta la fecha arroja resultados contradictorios.
En consecuencia, un equipo de investigadores del Estudio Multicéntrico de Cohorte del Sida de EE UU (MACS, en sus siglas en inglés) diseñó un estudio que contó con 816 hombres con dilatada experiencia en terapia antirretroviral.
Estos pacientes fueron distribuidos en grupos atendiendo a su estado de infección al VHB:
- Nunca infectados (350 pacientes).
- Infectados, pero aclararon el virus (357 pacientes).
- Infección crónica por hepatitis B (45 pacientes).
- Anti-HBc aislado (64 pacientes). [Nota: significa que dan positivo en la prueba del anticuerpo del núcleo -Anti-HBc-, pero negativo en las del anticuerpo y antígeno de superficie del virus].
El equipo responsable del estudio comparó los resultados de estos pacientes a lo largo de una mediana de siete años de seguimiento.
Entre los resultados, se consideraron:
- Muertes relacionadas con sida.
- Muertes no relacionadas con sida.
- Carga viral del VIH.
- Recuento de CD4.
En general, ochenta y siete pacientes murieron tras el inicio de un potente tratamiento anti-VIH, lo que supone una tasa de mortalidad de 17 por cada 1.000 persona-años.
Pese al uso de tratamiento antirretroviral, la causa más frecuente de muerte estuvo asociada con el sida, estando implicada en 43 fallecimientos (8,4 por cada 1.000 persona-años).
Las muertes relacionadas con el sida fueron más habituales en pacientes con infección crónica por VHB (17 por cada 1.000 persona-años), seguidos por las personas con Anti-HBc aislado (14 por cada 1.000 persona-años) y pacientes con una infección por VHB anterior [11 por cada 1.000 persona-años]. Los fallecimientos relacionados con el VIH fueron menos habituales en personas que nunca se infectaron por VHB (3 por cada 1.000 persona-años).
Al tener en cuenta los factores que podrían afectar de forma independiente al pronóstico, como el recuento basal de células CD4, el número de visitas de estudio con una carga viral indetectable, el uso de drogas inyectables y el inicio de la terapia antirretroviral después de 1996, se comprobó que, aunque los pacientes con una infección crónica por VHB tuvieron un mayor riesgo de mortalidad asociado al VIH en comparación con los pacientes que nunca se infectaron por el virus de la hepatitis B, la diferencia no fue estadísticamente significativa (p= 0,08).
Se produjeron un total de 30 muertes no relacionadas con el VIH. La tasa de estas defunciones fue más alta en el caso de pacientes con infección crónica por VHB (22 por cada 1.000 persona-años), seguidos por los que tenían Anti-HBc aislado (14 por cada 1.000 persona-años) y una antigua infección por VHB (6 por cada 1.000 persona-años). Las muertes por enfermedades no asociadas al sida fueron menos frecuentes en pacientes que nunca se infectaron por VHB (2 por cada 1.000 persona-años).
Tras realizar un ajuste teniendo en cuenta posibles factores de confusión, la infección crónica por VHB (p= 0,04) siguió estando relacionada con un mayor riesgo de muerte por enfermedades no asociadas con VIH y el Anti-HBc aislado continuó manteniendo una significación estadística marginal (p= 0,06).
Cuatro de las seis muertes no vinculadas con el VIH producidas entre los pacientes con infección crónica por VHB estuvieron asociadas a problemas hepáticos. Esta tasa de mortalidad por problemas en el hígado (17 por cada 1.000 persona-años) fue significativamente mayor que en otro grupo de pacientes (p= 0,05).
Hubo cinco muertes no relacionadas con el sida entre los pacientes con Anti-HBc aislado. Cuatro de ellas se debieron a problemas cardiovasculares. Una de estas defunciones se produjo en un paciente que también tenía el virus de la hepatitis C (VHC), y otra, en un usuario de drogas inyectables.
El primer conjunto de análisis estadísticos de los investigadores evidenció que los pacientes con Anti-HBc aislado fueron menos propensos que los de otros grupos a conseguir una supresión de la carga viral del VIH (p= 0,02). Sin embargo, tras realizar el ajuste considerando posibles factores de confusión, se vio que el estado de la infección por VHB no afectaba a la respuesta virológica de la terapia anti-VIH.
La coinfección por VHB tampoco tuvo efecto sobre los cambios en el recuento de CD4 tras el inicio del tratamiento antirretroviral. Los únicos factores que afectaron de forma significativa a este resultado fueron el recuento basal de CD4 (p= 0,01) y la proporción de visitas realizadas durante el estudio en las que la carga viral fue indetectable (p <0,01).
“Este estudio demuestra que el estado de los pacientes con VIH respecto a la infección por VHB en el momento de empezar la terapia antirretroviral de gran actividad no afecta a la capacidad de respuesta a largo plazo en lo referente a la supresión del ARN del VIH y la recuperación inmunitaria”, concluye el equipo de investigadores. No obstante, los autores señalan que se detectó un mayor riesgo de mortalidad por causas hepáticas en el caso de algunos pacientes con infección crónica, y sugieren que se debería investigar el desarrollo de terapias anti-VHB que ofrezcan una supresión duradera del virus.
Referencia: Hoffmann CJ, et al. Hepatitis B and long-term HIV outcomes in coinfected HAART recipients. AIDS 23 (online edition), 2009.
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