El estudio se publicó en el ejemplar de 1 de marzo de Clinical Infectious Diseases. Una carta en la edición digital de la revista AIDS también advierte que la vacuna contra la fiebre amarilla puede, en teoría, suponer un riesgo para las personas tratadas con maraviroc (Celsentri®).
La vacuna contra la fiebre amarilla (17DV) puede prevenir de forma eficaz esta enfermedad potencialmente mortal. Sin embargo, existe la preocupación de que esta vacuna viva-atenuada no pueda ser administrada de manera segura a personas con VIH, cuyo sistema inmunitario suprimido podría permitir que el virus debilitado de la vacuna se replicara. Varios estudios pequeños (como el presente) han descubierto que la vacunación contra la fiebre amarilla resulta segura en personas con VIH cuyos recuentos de CD4 están por encima de las 200 células/mm3. Las directrices de tratamiento de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés) sugieren que debería ofrecerse la vacuna a las personas en esa situación.
En este estudio, el equipo de investigadores identificó participantes en la Cohorte Suiza de Estudio del VIH que habían declarado un viaje a destinos tropicales. Un total de 174 pacientes había recibido la vacuna contra la fiebre amarilla (17DV): 72 de ellos fueron vacunados cuando aún no tenían el VIH y 102 después de su seroconversión. El efecto protector de la vacunación fue valorado por el título de neutralización (TN: a grandes rasgos, la relación máxima de dilución del plasma sanguíneo a la cual aún pueden medirse las reacciones de los anticuerpos neutralizantes. Unas relaciones 1:10 o superiores se consideran como protectoras).
Eficacia
Se dispuso de valores de títulos neutralizantes en el caso de 78 pacientes con VIH en el primer año después de la vacunación. En ese período, un número significativamente superior de participantes seropositivos (13 de 78, un 17%) mostró una respuesta no protectora respecto a los que no tenían VIH (2 de 66, un 3%). Los valores reales de TN [una medida de la solidez de la respuesta protectora] fueron también menores en general entre las personas con VIH vacunadas.
La mediana en el recuento de linfocitos CD4 de estas 78 personas fue de 496 células/mm3 y sólo seis tenían recuentos inferiores a 200 células/mm3. No se encontraron factores de predicción estadísticamente significativos de TN reactivos o no reactivos en este grupo, quizá por el reducido número de pacientes con recuentos de CD4 más bajos. No obstante, las que seguían un tratamiento antirretroviral eficaz presentaron una tendencia no significativa hacia unos TN protectores (cociente de probabilidades: 2,5; intervalo de confianza del 95%: 0,7-8,8; p= 0,17). Otros factores que apuntaron a una tendencia hacia la protección fueron una carga viral del VIH suprimida, un mayor recuento de células CD4, ser de sexo femenino, no presentar hepatitis crónica y tener una mayor edad.
Por otro lado, once pacientes que en un principio presentaron unas respuestas protectoras mostraron TN no protectores cinco años después de la vacunación, lo que indica un descenso más pronunciado de las respuestas protectoras con el tiempo. A lo largo del período de uno a diez años siguiente a la vacunación, la tasa de respuestas no protectoras en personas con VIH vacunadas fue del 23%, el doble que en el caso de aquéllas sin VIH, si bien esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p= 0,07).
Otro subgrupo (cuatro de los 102 pacientes con VIH) que mostró al comienzo respuestas no protectoras, posteriormente presentó TN protectores tras iniciar la terapia antirretroviral y alcanzar una supresión viral sostenida, lo que, según los autores, es “un fenómeno que no se había descrito con anterioridad”. Por el contrario, la “mayoría” de los pacientes que perdieron sus respuestas protectoras no recibía tratamiento antirretroviral y su carga viral del VIH era detectable en el momento de la vacunación.
Seguridad
No se detectaron acontecimientos adversos significativos (hospitalización o muerte) en las seis primeras semanas tras la vacunación en los 102 pacientes con VIH que recibieron la 17DV. Se produjeron 48 muertes entre los 696 participantes de la cohorte que viajaron, lo que incluyó tres muertes entre los receptores de la 17DV, pero fueron consideradas como “claramente no relacionadas” con la vacunación.
Dado el tamaño del grupo estudiado, esta tasa del 0% de efectos secundarios graves tuvo un límite superior en el intervalo de confianza del 95% del 2,9%. En otras palabras, aunque realmente no se detectaron acontecimientos adversos, el estudio no puede descartar la posibilidad que, en grupos de mayor tamaño, se observen en un porcentaje de hasta el 2,9%.
Conclusiones
Los autores concluyen que sus hallazgos “refuerzan las actuales recomendaciones sobre la seguridad de 17DV en pacientes con VIH (…). Sin embargo, no puede excluirse la existencia de un riesgo reducido (hasta el 3%) de [efectos secundarios graves]”. Las personas con VIH que no toman terapia antirretroviral y cuyos recuentos de CD4 están por debajo de las 350 células/mm3 “sería preferible que retrasaran la recepción de la 17DV hasta que el nivel de ARN del VIH en plasma fuera indetectable, para conseguir que la respuesta a la vacuna fuera más potente”. El período de diez años que por lo general se recomienda para reforzar las vacunaciones también es “probable que no sirva en el caso de las personas con VIH”.
Vacuna contra la fiebre amarilla y maraviroc
En una carta remitida a la revista AIDS, Anna Roukens y un equipo de colaboradores del Centro Médico de la Universidad de Leiden señalaron que la mutación CCR5 delta 32, que confiere resistencia a la infección por VIH (al disminuir la expresión del receptor CCR5 en los linfocitos CD4), se ha relacionado asimismo con una mayor gravedad de la infección por flavivirus, el que provoca la fiebre amarilla. Afirman que, recientemente, se encontró esta mutación en un paciente que presentaba una reacción adversa grave a la vacuna 17DV. Los autores señalan que, al ser el mecanismo de acción de maraviroc similar al de la mutación, suscita la preocupación aún “puramente hipotética” respecto a la seguridad de dicha vacuna en pacientes que reciben maraviroc (Celsentri®). Así, sugieren que se evite la vacunación con 17DV en pacientes que reciben maraviroc “hasta que se disponga de datos que descarten la contribución de una mutación de CCR5 en los acontecimientos adversos relacionados con la vacuna contra la fiebre amarilla”.
Referencias: Veit O, et al. Immunogenicity and safety of yellow fever vaccination for 102 HIV-infected patients. Clin Infect Dis. 2009; 48: 659-666.
Roukens AH, Visser LG and Kroon FP. A note of caution on yellow fever vaccination during maraviroc treatment: a hypothesis on a potential dangerous interaction. AIDS (online edition), 2009.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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