Para aumentar la probabilidad de detectar tuberculosis activa, las directrices de la OMS actualmente recomiendan que las personas que se sospeche tengan tuberculosis envíen al menos tres muestras de esputo (ahora dos en personas con VIH), realizadas en momentos separados. Generalmente se obtiene una muestra en el acto durante la primera visita y después al paciente se le da un depósito para el esputo, para llevar a casa, en el que depositará una muestra a primera hora de la mañana y que deberá llevar al laboratorio la mañana siguiente, momento en que se recoge la tercera muestra. En algunos programas, el paciente debe suministrar una muestra en tres mañanas consecutivas (las muestras matinales tienden a contener más bacilos ya que el esputo los recoge en los conductos respiratorios por la noche).
De cualquier modo, el paciente tiene que realizar varias visitas al centro de microscopia antes de que se pueda realizar un diagnóstico y después tiene que regresar de nuevo para obtener los resultados. Además, la visita al centro de microscopia raramente es el primer contacto del paciente con el sistema sanitario, ya que por lo general irá primero a un centro sanitario de menor nivel cercano a su casa.
Por lo general, para el paciente, este proceso es bastante caro en términos de gastos de transporte y pérdida de días en el trabajo. “Este coste resulta ser un gran porcentaje de su ingreso mensual”, afirmó el doctor Bertel Squire, de la Facultad de Medicina Tropical de Liverpool (Reino Unido), que presentó un análisis de coste de distintos enfoques diagnósticos en Malaui, donde los servicios de diagnóstico de tuberculosis son gratuitos, pero los costes ocasionales de buscar un diagnóstico aún cuentan (Squire). Y si los servicios de laboratorio no son gratuitos, el coste para el paciente puede ser incluso más alto. En un estudio en Bangalore (la India), el coste de conseguir un diagnóstico de tuberculosis representó el 75% del ingreso doméstico anual para las personas de la extracción socioeconómica más baja y el 49% en el caso de las del estrato socioeconómico más alto (Unnikrishnan).
Una consecuencia del gasto y esfuerzo para llegar a un centro con microscopio es que un gran número de personas simplemente nunca completa el proceso de prueba, o no vuelve a recoger sus resultados.
La realización de pruebas de tinción adicionales también aumentan la carga de trabajo de los técnicos de laboratorio.
Pero un número creciente de expertos en tuberculosis se cuestionan el valor de la tercera muestra de esputo. Por ejemplo, una reciente revisión sistemática mostró que el aumento de diagnósticos por el tercer esputo fue inferior al 5%. Y un estudio reciente en Etiopía descubrió que recoger dos muestras de esputo en un día arrojaba el mismo resultado que tres tinciones enviadas a lo largo de dos días en un área con baja prevalencia del VIH (Cambanis 2006).
Uno de los autores de este estudio, el doctor Mohammed Yassin, presentó los resultados de otro estudio que contó con 224 personas que se sospechaba tenían tuberculosis en Abuja (Nigeria), tanto con VIH como sin VIH, que demuestra que la estrategia de los dos momentos de recogida podría ser empleada para un diagnóstico en el mismo día y que el número de diagnósticos fueron comparables cuando se empleó el método de toma de muestra en tres días y el de en dos días (aunque la tasa de positivos en la prueba de tinción en personas con VIH fue muy baja) (Yassin).
Cada participante en el estudio proporcionó cuatro muestras de esputo (dos muestras recogidas en el lugar una hora después de la primera vista, una muestra matinal y una muestra en el lugar a la semana siguiente). Para el análisis, se combinaron datos de las dos primeras muestras para la estrategia de un día y los datos de la primera, tercera y cuarta se combinaron para la estrategia de dos días.
En general, en torno a un 37% de las 212 muestras cultivadas dio positivo, y la prueba de tinción al microscopio identificó aproximadamente el 54%-56% de ellas. Lo estrechamente que las dos estrategias de prueba se asemejaron entre sí dependió de la definición de caso de tuberculosis. Si se necesitaron dos pruebas de tinción positivas para realizar un diagnóstico, 43 (19%) de los sujetos del estudio habrían sido diagnosticados de tuberculosis empleando la estrategia de un día (dos tomas de muestra) mientras que 48 habían sido diagnosticados de tuberculosis empleando la estrategia de dos días (tres muestras de esputo). Sin embargo, si se requirió 1 prueba de tinción positiva para el diagnóstico, 47 habrían sido diagnosticados de tuberculosis con la estrategia de un día y el número no habría cambiado para la estrategia de dos días.
“El aumento general del rendimiento para [la estrategia de dos días] respecto al diagnóstico de pacientes no es muy alto, dada la ventaja de tener todos los resultados en el mismo día, en comparación con el número de pacientes que se estaban quedando fuera del proceso de diagnóstico, esperando las muestras de esputo del día siguiente", dijo el doctor Yassin.
“Es importante reconocer que el diagnóstico de tuberculosis no sólo trata de identificar un caso, sino que trata de asegurar que el paciente inicia tratamiento”, afirmó el doctor Squire. “[Y…] si vamos a conseguir que las personas entren en tratamiento, tenemos que hacerlo rápido ya que en estos entornos pobres, va a morir gente”.
Este estudio sobre la integración (empleando sólo una prueba de tinción) frente al procedimiento estándar de diagnóstico en Lilongwe (Malaui) descubrió que, aunque la estrategia integrada se saltaba un mayor porcentaje de casos de tuberculosis que en el estudio del doctor Yassin, tuvo un papel mucho mejor a la hora de conseguir que las personas iniciaran tratamiento que el enfoque estándar. La aproximación integrada sólo diagnosticó un 46,8% de los casos confirmados de tuberculosis, mientras que el enfoque estándar diagnosticó el 71,4% de los casos de tuberculosis confirmados. Aun así, el 92% de los diagnosticados con la aproximación integrada iniciaron tratamiento en los cinco días siguientes a la primera visita al centro de diagnóstico, frente a un 23% de aquellos que fueron diagnosticados por el procedimiento estándar. Tras multiplicar las tasas de diagnósticos y los porcentajes de personas en tratamiento, la eficacia general de la estrategia integrada fue del 43% frente al 16,4% del procedimiento estándar.
Sin embargo, no todos los expertos en tuberculosis en el encuentro se mostraron cómodos con este enfoque. Por ejemplo, algunos piensan que sería algo difícil reorientar los laboratorios para producir resultados mientras los pacientes esperan, considerando la carga de trabajo y el hecho de que las pruebas de tinción tienden a hacerse por lotes para cuando el técnico tenga ocasión de examinarlas. Otros opinaron que el coste de saltarse un diagnóstico puede resultar ser mayor que los costes de un tratamiento algo retrasado.
Claramente, sería necesario realizar una extensa investigación operacional antes de cambiar completamente a esta estrategia. Una posibilidad es que las instalaciones deberían cambiar para ser capaces de proporcionar diagnóstico y tratamiento el mismo día, al tiempo que mantienen en el sistema a aquellos que no dan positivo en la prueba de tinción hasta que se les diagnostique cualquier otra enfermedad que tengan. El hecho de que las personas abandonen el sistema no significa que no puedan desarrollarse programas para proporcionar un mejor seguimiento. Mientras que las muestras proporcionadas en días secuenciales podrían no aumentar la probabilidad de diagnóstico, las muestras proporcionadas por pacientes aún enfermos o empeorando en semanas consecutivas a menudo dan positivo en la prueba de tinción.
Del mismo modo, las personas con VIH son más propensas a ser obviadas con esta estrategia ya que son las que en general tienen más tendencia a no ser detectadas por la prueba de tinción al microscopio. Además, las personas con VIH podrían tener más problemas en producir esputo más tarde en el día, de modo que la pérdida de eficacia diagnóstica de no recoger una muestra de esputo matinal en su caso podría ser mayor que la observada en otras personas.
Pero el tiempo de espera para dar una segunda muestra de esputo o la espera de los resultados podría ofrecer una oportunidad para realizar la prueba de VIH a aquellas personas que aún desconocen su estado serológico. Si los pacientes tienen VIH, una prueba adicional de tinción al microscopio podría no suponerles un gran beneficio añadido, pero tienen que ser canalizados con rapidez a donde su enfermedad pueda ser diagnosticada.
Otro aspecto del proceso de consulta sanitaria es que, por lo general, las personas con síntomas son derivadas a instalaciones de diagnóstico de la tuberculosis después de acudir a una instalación de cuidado primario. Seguramente, una vez realizada la derivación, debería ser habitual el hecho de que al paciente se le proporcione un depósito para recoger esputo para llevar a casa y proporcionar una muestra matinal para el laboratorio.
Otros temas en esta serie (en inglés):
Antecedentes en el diagnóstico de la tuberculosis por la prueba de tinción al microscopio
Diagnóstico de tuberculosis: mejorar el rendimiento con microscopia fluorescente
Diagnóstico de tuberculosis: buscar desesperadamente mejores diagnósticos, por el momento
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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