La infección por VIH y determinados fármacos análogos de nucleósido pueden resultar en una neuropatía sensorial relacionada con el VIH, una anomalía nerviosa que provoca dolor en las extremidades (generalmente en pies y dedos del pie). La neuropatía a menudo se trata con los fármacos antiespasmódicos lamotrigina y gabapentina, que no resultan eficaces o tolerables para todos los pacientes. Otros tratamientos experimentales, incluyendo capsaicina en crema y antidepresivos tricíciclos, no han demostrado ser más eficaces que el placebo para tratar el dolor neuropático.
Participantes y entorno
En este ensayo clínico prospectivo de reparto aleatorio, el grupo de investigadores del Centro para la Investigación Médica sobre el Cannabis de la Universidad de California investigó el uso de cannabis fumado frente a placebo en pacientes adultos con VIH que padecían dolor neuropático. Se valoró la elegibilidad de hasta 223 potenciales participantes, se inscribieron 55 y 50 completaron el ensayo, que supuso una semana de internado en el Hospital General de San Francisco, entre mayo de 2003 y mayo de 2005.
Todos los participantes eran adultos con VIH con una neuropatía sensorial dolorosa confirmada. El grupo estuvo compuesto predominantemente por hombres (87%), en gran parte de raza blanca (45%) y la mayoría estaba tomando terapia anti-VIH (76%), siendo la duración media del tratamiento de 14,5 años, y el 56% también tomaba otra medicación para el dolor neuropático. Para asegurar la familiaridad con las técnicas de inhalación y efectos psicológicos, todos los pacientes tenían experiencia previa en fumar cannabis. Sin embargo, los fumadores de cannabis activos (73% del grupo) abandonaron su uso antes del estudio. Las personas que estuvieran “consumiendo activamente otras sustancias” (incluyendo el tabaco) fueron excluidas.
Protocolo de estudio y medicación
El estudio constó de cuatro fases: un examen preliminar, un ingreso de dos días introductorio (principalmente para familiarizar a los participantes con el entorno) y un periodo de intervención de cinco días ingresados durante el cual se produjo de forma activa el fumado de la medicación. Finalmente, los participantes siguieron registrando las valoraciones diarias del dolor durante un periodo de seguimiento de siete días fuera del hospital.
Durante la fase de intervención de cinco días, todos los participantes recibieron cigarrillos ya liados proporcionados por el Instituto Nacional de EE UU sobre Consumo de Drogas (NIDA, en sus siglas en inglés). Éstos pesaban aproximadamente 0,9 gramos y su aspecto entre ellos era idéntico. Los cigarrillos de cannabis contenían 3,56% de delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) mientras que los cigarrillos de placebo contenían cannabis al que se le habían extraído los componentes activos, arrojando un contenido de THC del 0%. A los participantes se les asignó cigarrillos de cannabis o de placebo de forma aleatoria y a doble ciego: ni los participantes ni los investigadores sabían qué se les había asignado hasta que se completó la intervención. Los participantes fumaron un máximo de tres cigarrillos por día mientras continuaron tomando cualquier medicación para el dolor que hubiera sido prescrita fuera del estudio.
Los participantes calificaron sus propios niveles de dolor en una “escala análoga visual” (VAS en sus siglas en inglés), similar a una regla de 100mm, correspondiendo el 0 a “ausencia de dolor” y el 100 al “peor dolor imaginable”. Se requirió una calificación VAS al inicio de al menos 30 para elegibilidad. Los participantes hicieron un seguimiento de sus niveles de dolor diarios durante la intervención de cinco días y los sietes días de seguimiento y además calificaron su dolor en el momento a intervalos de 40 minutos antes y después del primer y el último cigarrillo.
Resultados
Veinticinco participantes completaron cada uno de los dos brazos del ensayo. La mediana de reducción de dolor registrada en el brazo de cannabis fue el doble de la del brazo de placebo: 34% frente a 17% (p = 0,03). En el grupo de cannabis, 13 pacientes (52%) declararon una reducción del dolor superior al 30% frente a 6 (24%) en el grupo de placebo (p=0,04). Fumar el primer cigarrillo de cannabis redujo las valoraciones de dolor crónico en una mediana de 72% frente al 15% con placebo (p<0,001).
Los efectos secundarios declarados en el grupo de placebo fueron mínimos. Los fumadores de cannabis declararon diversos grados (aunque generalmente entre mínimos y ligeros) de ansiedad, sedación, desorientación y confusión, paranoia, mareos y náuseas. Nadie se retiró del estudio debido a los efectos secundarios.
Modelado del dolor
A fin de ayudar a realizar un control para la naturaleza subjetiva del dolor declarado, 30 de los participantes tomaron parte en un componente adicional del ensayo, de “modelado del dolor”. Se aplicó una sonda calentada a 45ºC en la piel del antebrazo y a continuación el área fue tratada con capsaicina en crema. El área de piel así tratada fue estimulada a continuación con un cepillo y una “molesta sensación similar a un alfiler” y se realizaron medidas del área de piel resultante hipersensibilizada con estos estímulos. El cannabis activo redujo el tamaño del área declarado como hipersensible, en comparación con el placebo (34% frente al 11% de reducción, p=0,05).
Conclusiones y reacciones
El informe de Neurology concluye que “fumar cigarrillos de cannabis tres veces al día redujo el dolor [de la neuropatía sensorial] en un 34%, significativamente más del 17% de reducción con los cigarrillos de placebo… el presente estudio proporciona indicios de que el cannabis tiene efectos analgésicos… [y] ha mostrado un margen de seguridad aceptable”.
Dado que el uso medicinal de la marihuana (una droga ilegal) está muy politizado, los resultados de este estudio recibieron publicidad y comentarios generalizados. David Murray, científico jefe de la Oficina sobre Política Nacional de Control de Drogas de la Casa Blanca, afirmó que el estudio “no era terriblemente convincente” debido a problemas metodológicos y que “las personas que fuman marihuana sufren infecciones bacterianas en los pulmones” (una revisión de publicaciones hecha pública recientemente ha encontrado que “el fumar marihuana a largo plazo está relacionado con un mayor número de síntomas respiratorios que sugieren la presencia de una enfermedad pulmonar obstructiva”).
El investigador principal Donal Abrams afirmó en una entrevista que “hay personas por ahí que afirman que no existen indicios de que la marihuana sea una medicina, que es sólo una cortina de humo”, pero que esperaba que estos hallazgos “ayudarían a responder a esta cuestión de un modo inteligente”.
Referencias: Abrams DI et al. Cannabis in painful HIV-related sensory neuropathy: a randomized placebo-controlled trial. Neurology 68: 515-521, 2007.
Tetrault JM et al. . Arch Intern Med 167: 221-228, 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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