El CMV es un componente de la familia de los virus herpes y fue una causa frecuente de ceguera en personas con enfermedad avanzada por VIH en los países occidentales antes de la llegada de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA).
Desde que se dispone de TARGA, la incidencia de retinitis por CMV en países como el Reino Unido es poco habitual. Además, en países industrializados no existe un protocolo bien establecido para el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad que incluya exámenes de la retina para personas con recuentos bajos de células CD4 y tratamiento con fármacos anti-CMV eficaces, como ganciclovir, junto con terapia antirretroviral (TARV).
Pero en los países pobres en recursos, la retinitis por CMV es una enfermedad desatendida, que está infradiagnosticada e infratratada. De hecho, el diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad no se incluye en las directrices de tratamiento del VIH de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y ni siquiera se menciona en el programa “Vision 2020” de esta organización.
Se desconoce a cuántas personas con VIH afecta la retinitis por CMV en países con recursos limitados. Por este motivo, un grupo de investigadores de MSF evaluó la prevalencia de esta enfermedad en personas que estaban siendo tratadas en sus programas de VIH en Camboya, Suráfrica, Lesotho, Myanmar,Tailandia y China. Entre los pacientes que reciben cuidados de MSF, se ha encontrado que entre un 2 y un 32% padece esta enfermedad.
El estándar de oro para el diagnóstico de retinitis por CMV es el examen de la retina a través de la dilatación de la pupila realizado por un especialista en el uso de un oftalmoscopio.
Esta enfermedad se caracteriza por un blanqueamiento denso de la retina. Sin el tratamiento, la retinitis causada por CMV destruye la retina entera en un plazo de tres a seis meses y causa ceguera permanente.
Entre los síntomas comunes de esta dolencia se incluyen la visión de “moscas flotantes” o visión borrosa. No obstante, limitar los exámenes de retina sólo a personas aquejadas de problemas de visión no es fiable; así, en los países ricos en recursos, se recomienda que todas las personas con un recuento de células CD4 de 50 células/mm3 (momento en el que la retinitis por CMV se convierte en un riesgo real) deberían someterse a exámenes regulares de la retina.
“Creemos que los exámenes sistemáticos de la retina deberían ser un requisito fundamental entre los cuidados del VIH en los países pobres en recursos”, señalan los investigadores. Y afirman: “En nuestro reciente trabajo en Myanmar, un 31% de los pacientes diagnosticados de retinitis por CMV no tuvo síntomas.”
El tratamiento exitoso de la retinitis por CMV requiere el uso tanto de medicación específica para dicho virus como de fármacos antirretrovirales.
Ganciclovir es el actual estándar de oro para el tratamiento del CMV. El medicamento puede utilizarse como terapia sistémica para el virus o inyectarse directamente en el ojo como tratamiento localizado para la retinitis por CMV. Valganciclovir consigue los mismos niveles en sangre que ganciclovir y tiene la ventaja de ser un tratamiento por vía oral.
Sin embargo, las consideraciones relativas al coste implican que la inyección directa de ganciclovir en el ojo sea el único tratamiento para la retinitis por CMV disponible en países con recursos limitados. Esta terapia tiene un coste de 57 centavos de dólar por semana en comparación con los 57 dólares por día de valganciclovir por vía oral.
Además, el acceso a las inyecciones oculares de ganciclovir en países pobres está muy limitado, especialmente porque los médicos cualificados para administrarlas escasean. Por otro lado, los pacientes tienen miedo de las inyecciones, las cuales podrían disuadir a personas asintomáticas, con más posibilidades de éxito con el uso de la terapia, de acceder al tratamiento.
“Creemos que el tratamiento sistémico con valganciclovir por vía oral debería usarse de forma rutinaria como estrategia principal de tratamiento porque: 1) el tratamiento sistémico de la retinitis por CMV reduce la enfermedad extraocular, 2) reduce la mortalidad, y 3) con sólo tratamiento local hay una incidencia de un 22-33% de una nueva retinitis por CMV en el ojo no tratado”, señalan los expertos. Asimismo, añaden: “Ganciclovir intraocular como estrategia principal de tratamiento sencillamente no es adecuado desde un punto de vista médico.”
Los costes del fracaso del tratamiento del CMV son considerables, ya que causa ceguera, supone la pérdida de empleo, y en última instancia, la muerte. Aumentar los programas de tratamiento para el VIH supondría que más pacientes con enfermedad avanzada por este virus se sometiesen al diagnóstico y recibiesen tratamiento. Muchos de estos pacientes están en riesgo de sufrir retinitis por CMV y de que el tratamiento de esta enfermedad fracase, y la ceguera resultante, según creen los investigadores, provocará “la pérdida de confianza en el tratamiento para el VIH… y en el peor escenario… podría causar reticencia a empezar a tomar este tratamiento salvador”.
Los expertos dan dos recomendaciones específicas. En primer lugar, consideran que se debería ampliar la capacidad para realizar el diagnóstico, con programas de tratamiento del VIH que designen a un médico para que sea formado en la técnica de examen de retina. Un oftalmoscopio fuerte y portátil cuesta un poco más de 1.000 dólares y ha sido probado con éxito sobre el terreno en Suráfrica por MSF. Y en segundo lugar, señalan que valganciclovir tiene que ser un medicamento disponible y asequible.
“La actual mortalidad asociada al CMV no debería pasar desapercibida por más tiempo o ser aceptada como parte de la mortalidad por VIH avanzado. A los pacientes no se les debería poner en una situación de vulnerabilidad a la ceguera mientras los médicos están en el proceso de tratar y controlar la infección subyacente por VIH”, concluyen los investigadores.
Referencia: Heiden D, et al. Cytomegalovirus retinitis: the neglected disease of the AIDS pandemic. PLoS Medicine 4 (12) e334, 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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