Directrices europeas: elección individual y salud pública
Se han introducido relativamente pocos cambios respecto a la edición previa, publicada en 2011. Hay que destacar que el umbral de CD4 recomendado para el inicio del tratamiento antirretroviral sigue siendo de 350 células/mm3 para muchas personas.
Sin embargo, las nuevas directrices hacen hincapié en que, en muchos casos, resulta más importante que el médico y la persona con VIH debatan y valoren la posibilidad de tomar el tratamiento antirretroviral con bastante antelación, en lugar de limitarse a que sea el médico simplemente el que lo prescriba.
A las personas coinfectadas por el virus de la hepatitis B (VHB) o el virus de la hepatitis C (VHC) se les recomienda empezar la terapia con unos recuentos de CD4 más elevados, en torno a 500 células/mm3.
También se recomienda comenzar a tomar el tratamiento con un recuento de CD4 superior cuando la persona se encuentra en fase de infección aguda por VIH (diagnosticada en los primeros meses tras adquirir el virus), además de cuando se presenta tuberculosis y determinados cánceres.
Las directrices establecen que debería ‘valorarse y debatirse de forma activa’ el uso del tratamiento con todos los pacientes y subrayan la importancia de los debates entre los facultativos y las personas a las que atienden.
Los autores afirman que las directrices pretenden lograr un equilibro entre el tratamiento personalizado y la salud pública, reconociendo el papel de la terapia antirretroviral en la reducción del riesgo de transmisión.
Existen algunos pequeños cambios en la lista de fármacos cuyo empleo se recomienda.
Se ha incorporado el nuevo fármaco rilpivirina (Edurant, también en combinación en Eviplera/Complera), de la familia de los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN), a la lista de medicamentos recomendados para las personas que inician tratamiento antirretroviral, pero solo si tienen una carga viral inferior a 100.000 copias/mL.
La nueva combinación de dosis fija en un único comprimido Stribild (elvitegravir/tenofovir/emtricitabina/cobicistat) se menciona como régimen ‘alternativo’.
Las directrices recomiendan que las personas en tratamiento sean monitorizadas por posibles interacciones farmacológicas y riesgo de fracturas. Asimismo, se ha dedicado más espacio al manejo de la depresión y también de la salud sexual y reproductiva.
Se aconseja el tratamiento triple contra el virus de la hepatitis C (VHC) en personas infectadas por el genotipo 1 de dicho virus y con grado 2, o superior, de fibrosis.
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Puedes descargarte las directrices en el sitio web de la EACS.
Garantizar una buena calidad de atención médica del VIH en Europa
También existe una tasa considerable de mortalidad relacionada con el VIH en la región de Europa del Este y Asia central. Incluso en Europa occidental se produjeron 7.600 fallecimientos relacionados con el virus en 2011, en parte debido a los diagnósticos tardíos.
Los cálculos de ONUSIDA revelan que solo la cuarta parte de las personas con VIH en Europa reciben terapia antirretroviral y que el 20% tienen una carga viral indetectable.
Europa del Norte fue la región con las mejores tasas de tratamiento y de resultados: Tres cuartas partes de las personas con VIH están diagnosticadas, el 50% toman tratamiento y el 45% tienen una carga viral indetectable.
En la conferencia, se indicó que existían notables diferencias entre las regiones europeas en cuanto a la proporción de tiempo que las personas tienen una viremia indetectable una vez iniciado el tratamiento. De nuevo, los mejores resultados se observaron en Europa del Norte, mientras que los más discretos se registraron en la zona sur y este del continente. Se cree que estas diferencias se deben a la calidad de la atención antirretroviral disponible. Por ejemplo, en el norte reciben un mejor seguimiento, lo que significa que las personas pueden cambiar su régimen cuando fracasa con rapidez.
Asimismo, se declaró que el manejo de las comorbilidades debería constituir una parte importante de la atención antirretroviral. Esto incluye el control de la presión arterial, ayuda para dejar de fumar y el uso apropiado de la terapia contra la hepatitis C.
El manejo de la infección por VIH es un área muy especializada de la medicina y los mejores resultados se apreciaron en personas atendidas por un médico especialista. No obstante, es posible llevar a cabo la estrategia de ‘cambio de tareas’ (delegar algunas de las labores de atención sanitaria que en general realiza el personal médico más formado) sin erosionar la calidad de la atención o poner en riesgo los resultados clínicos de los pacientes. Por ejemplo, las personas cuyo tratamiento funciona bien pueden recibir un seguimiento menos frecuente y se les pueden enviar los resultados de sus pruebas por correo electrónico
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Resultados prometedores de un inhibidor de la integrasa experimental
Los fármacos de la familia de los inhibidores de la integrasa actúan impidiendo que el material genético del VIH se integre en el de las células.
El último estudio que se realizó con GSK1265744 (GSK744, de forma abreviada) contó con unos 250 hombres que iniciaban tratamiento antirretroviral por primera vez.
Los participantes en el estudio fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir una dosis de tres posibles del inhibidor de la integrasa experimental o para tomar efavirenz, ambos en combinación con dos fármacos de la familia de los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido/nucleótido (ITIN/t)
Después de 24 semanas, aproximadamente el 87% de las personas que tomaban GSK744 presentaban una carga viral indetectable, en comparación con el 74% de las que recibían efavirenz.
La carga viral disminuyó con rapidez tras iniciar la terapia con GSK744 y el fármaco también permitió alcanzar unos buenos incrementos en los recuentos de CD4.
En posteriores estudios, se evaluará la dosis diaria de 30mg de GSK744.
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Terapia dual con Kaletra y 3TC
El tratamiento antirretroviral estándar consiste en una combinación de tres fármacos de al menos dos familias distintas. Sin embargo, muchos de los fármacos de la clase de los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) están relacionados con la aparición de unos efectos secundarios significativos. En consecuencia, se decidió comprobar si era posible evitar el empleo de uno de estos fármacos, reduciendo así el riesgo de efectos secundarios, simplificando el tratamiento y reduciendo su coste.
En consecuencia, se diseñó un estudio en el que participaron alrededor de 400 personas que empezaban el tratamiento antirretroviral.
Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir una combinación triple consistente en Kaletra más un comprimido en dosis fija con dos ITIN, o para tomar Kaletra con 3TC.
Se sabe que 3TC es un fármaco que es bien tolerado.
Tras 48 semanas de tratamiento, el 88% de las personas que tomaban una terapia dual presentaban una carga viral indetectable, frente al 84% de las que seguían un tratamiento triple.
La combinación dual funcionó bien en personas con una viremia elevada (por encima de 100.000 copias/mL).
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Salud mental, uso de fármacos psiquiátricos y suicidio
Cualquier persona puede sufrir problemas de salud mental, pero algunos (como la depresión o la ansiedad) son más habituales en personas con VIH que en la población general. Las tasas de suicidio también son superiores entre las personas con el virus.
El equipo de investigadores registró una tasa de suicidios próxima al 1% en 1996, que se redujo a menos del 0,03% en 2010, lo que supone un valor 35 veces más pequeño. Además, en el último año del estudio con datos completos hasta la fecha (2011), no se registró ningún suicidio en personas con VIH.
Existen algunos indicios que apuntan a que las personas cuyo tratamiento antirretroviral no funciona de forma eficaz (lo que se traduce en una carga viral más elevada o en un recuento de CD4 que no aumenta) corren un mayor riesgo de suicidarse. Lo mismo puede suceder en el caso de las personas usuarias de drogas inyectables (aunque no siempre fue posible determinar si una muerte en este grupo se debía a un suicidio o a una sobredosis accidental).
Algunos de los hallazgos del estudio fueron más sorprendentes. Las tasas de suicidio fueron mayores en personas que nunca habían tenido una enfermedad definidora de sida. El equipo de investigadores sugiere que existen varias posibles explicaciones para ello, incluyendo el hecho de que las personas que no se encontraban bien recibieron un seguimiento sanitario y un apoyo más intensivos.
Por su parte, un estudio danés presentado también en la XIV Conferencia Europea del Sida mostró que a las personas con VIH se les prescribió de forma constante más fármacos psiquiátricos que a sus iguales sin el virus.
A lo largo del periodo de estudio, a un número casi dos veces mayor de personas con VIH se les prescribieron fármacos antipsicóticos y antidepresivos, al doble se les prescribieron fármacos contra la ansiedad y casi el triple de sedantes y pastillas para dormir, en comparación con la población sin VIH.
Los participantes con VIH en el estudio habían sido más propensos a utilizar fármacos psiquiátricos antes de su diagnostico, pero el uso de antidepresivos se duplicó (en comparación con el grupo de control) en los años posteriores a la detección de la infección, y también aumentó el empleo de otros fármacos psiquiátricos tras el diagnóstico.
Las tasas de fármacos antipsicóticos no aumentaron de forma inmediata después del diagnóstico, sino que, de hecho, las personas con VIH fueron menos propensas a utilizar este tipo de medicación que sus equivalentes sin el virus. Con todo, la prescripción de los fármacos antipsicóticos aumentó de forma constante entre las personas con VIH transcurridos seis años desde el diagnóstico. Los científicos sugieren que esto podría estar vinculado con un aumento de los problemas neurocognitivos, al igual que el aumento del uso de los fármacos contra la ansiedad ocho años después del diagnóstico.
Al equipo de investigadores les preocupaba en general la utilización excesiva de pastillas para dormir y sedantes por parte de las personas con VIH, sobre todo teniendo en cuenta el vínculo entre este tipo de medicación y la demencia.
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Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt-VIH)
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