El equipo de investigadores del estudio sugiere que dejar el tratamiento sin modificar constituye una respuesta perfectamente aceptable frente a los repuntes virales transitorios y de bajo nivel.
El objetivo de la TARV es reducir la cantidad de VIH en sangre hasta niveles indetectables (como mínimo, por debajo de 50 copias/mL). Si los incrementos de carga viral se mantienen dentro de niveles detectables durante la TARV, puede producirse la emergencia de cepas de virus con resistencia a los fármacos, así como un descenso del recuento de células CD4 y un aumento del riesgo de enfermedades asociadas con el VIH.
No obstante, muchas personas cuya carga viral desciende por debajo de los niveles indetectables a veces presentan medidas de ésta que muestran que existen unos pequeños niveles de VIH en sangre antes de volver de nuevo a niveles indetectables. Estos repuntes transitorios en ocasiones se conocen como blips.
Un equipo de investigadores de la gran cohorte holandesa ATHENA, formada por pacientes tratados con fármacos antirretrovirales, quiso determinar las consecuencias que pueden tener los repuntes de carga viral de bajo nivel y corta duración, así como la de los aumentos que se prolongan durante más tiempo.
En consecuencia, se realizó un análisis que contó con 4.447 pacientes, los cuales iniciaron tratamiento anti-VIH por primera vez con una combinación de unos fármacos potentes. Todos estos pacientes alcanzaron una carga viral indetectable después de iniciar la TARV en al menos dos pruebas consecutivas. Se quería comprobar cuántos de ellos presentaban con posterioridad aumentos de su carga viral hasta niveles detectables, a qué nivel y durante cuánto tiempo, y si esto suponía la aparición de cualquier enfermedad asociada con el VIH, cambios en el tratamiento o emergencia de virus resistentes a fármacos.
La mayor parte de los pacientes eran hombres (77%) y de origen holandés o de otro país de Europa occidental (65%). La mayoría de las personas adquirió el VIH a través de relaciones sexuales con otro hombre (53%). La mediana del recuento de células CD4 cuando se suprimió por primera vez la carga viral a un nivel indetectable durante un periodo prolongado fue de 390 células/mm3 y la mediana de edad de los pacientes fue de 39 años.
El 71% de los pacientes mantuvo una carga viral indetectable. Con todo, el 29% (1.281 personas) presentó al menos un repunte pasajero de la carga viral. En la mayor parte de esos blips, la carga viral fue baja, pero en el caso de 369 pacientes (5%) igualó o superó las 1.000 copias/mL.
No hubo diferencias en la mediana del recuento de células CD4 entre las veces en que la carga viral fue indetectable y cuando se produjeron los episodios de repuntes pasajeros de bajo nivel (460 frente a 480 células/mm3). Sin embargo, la mediana del recuento de células CD4 fue significativamente menor en el caso de pacientes con aumentos de su carga viral por encima de 1.000 copias/mL (360 células/mm3; p < 0,001). El equipo de expertos calculó que los cambios en el recuento de CD4 durante los aumentos de carga viral de mayor nivel podrían haber provocado un descenso medio anual de 87 células/mm3.
En la mayoría de los casos (82%), la carga viral llegó a niveles detectables sólo en una prueba (antes de volver a ser indetectable) o se hizo indetectable después de la siguiente (12%). No obstante, en el caso del 6% de los pacientes el aumento de la carga viral fue más prolongado.
La mayoría de los repuntes (80%) no implicó ningún cambio de tratamiento, ni la aparición de enfermedades o resistencias. Sin embargo, cuando se examinó esta cuestión con más detalle, se descubrió que la mayoría de los pacientes (59%) que experimentaron un aumento de su carga viral por encima de 1.000 copias/mL presentó, al menos, uno de esos acontecimientos.
Se cambió el tratamiento del 14% de los pacientes con un repunte de carga viral de bajo nivel, pero en lo que se refiere a aquéllos cuya carga viral sobrepasó las 1.000 copias/mL, se cambió en el 52% de los casos. De forma similar, sólo el 2% de los pacientes con repuntes de bajo nivel experimentó algún tipo de enfermedad asociada con el VIH, frente al 30% de aquéllos cuyo aumento de la carga viral fue mayor. Respecto a la resistencia, se observó sólo en el caso del 1% de los pacientes con ligeros aumentos de carga viral, frente al 23% de los que experimentaron aumentos mayores.
Los repuntes temporales de la carga viral no se producen de manera aleatoria, sino que los autores sugieren que “se explican, en parte, por factores relacionados con el huésped”, y que “los pacientes tienen distintas propensiones a mostrar esos aumentos”.
El equipo de expertos señala que la probabilidad de que se produzca un repunte de carga viral de bajo nivel disminuye con los años, y sugiere que esto se debe a que el tratamiento del VIH “se ha vuelto más potente y es más fácil mantener la adhesión al mismo (…), lo que origina una supresión más completa y sostenida de la carga viral”. En cualquier caso, no hubo un cambio significativo con el tiempo en la proporción de pacientes que experimentaron grandes aumentos de la carga viral; en consecuencia, los autores escriben: “Esto sugiere que los mecanismos subyacentes en la consecución de viremias de alto y bajo nivel son distintos, y que es más probable que la viremia de alto nivel sea resultado de un autentico fracaso de la terapia o de una adhesión incompleta.”
Se produjo una mayor proporción de repuntes de carga viral en invierno que en verano; una posible explicación a esta observación estaría en que hay enfermedades como el resfriado y la gripe que son más habituales en los meses invernales.
En conclusión, los expertos indican: “Los episodios cortos de viremia de bajo nivel son relativamente frecuentes y la aparición de la misma está relacionada tanto con factores del propio paciente como con la época del año. La carga viral de alto nivel, a menudo, parece estar relacionada con la aparición de resistencias y, con frecuencia, conduce a un cambio de terapia.” Y añaden: “No modificar el tratamiento durante la viremia de bajo nivel constituye una estrategia clínicamente aceptable.”
Referencia: Van Sighem A, et al. Immunologic, virologic, and clinical consequences of episodes of transient viremia during suppressive combination antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008; 48: 104-108.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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