Estavudina presenta diversas características que la convierten en fármaco preferente para las terapias antirretrovirales (TARV) de primera línea en muchos entornos con recursos limitados: es eficaz, barata y su perfil de toxicidad a corto plazo es relativamente leve, lo que favorece que la adhesión del paciente sea alta y que la necesidad de realizar costosas pruebas de laboratorio para el seguimiento sea reducida. Desgraciadamente, el uso a largo plazo de estavudina se ha asociado con la aparición de una toxicidad mitocondrial que conduce a efectos secundarios graves, como la lipodistrofia y la neuropatía periférica. Por estos motivos, su empleo es limitado en los países desarrollados, al disponerse de otras opciones.
En los entornos en donde se dispone de zidovudina, este fármaco a menudo reemplaza a estavudina en la TARV debido a su mejor perfil de tolerancia a largo plazo. Sin embargo, a corto plazo, el uso de AZT está asociado con un mayor riesgo de anemia, por lo que, para garantizar la seguridad del paciente, es necesario realizar un seguimiento adicional de los niveles de células sanguíneas mediante pruebas de laboratorio. Esto plantea un problema menor en los entornos con muchos recursos, pero en aquéllos más pobres, los servicios clínicos y de laboratorio pueden ser escasos y estar sobrecargados de trabajo.
Para reducir la toxicidad a largo plazo de estavudina al tiempo que mantener sus ventajas en cuanto a la facilidad de adaptación y administración, se ha propuesto una estrategia en la que las personas con VIH empiezan su tratamiento con d4T y después cambian a zidovudina tras seis meses de terapia.
A principios de 2006, basándose en los prometedores resultados, unos doctores de Médicos Sin Fronteras (MSF) en un hospital rural de Takeo (Camboya) implantaron un protocolo de tratamiento en el que los pacientes pasaron a tomar zidovudina tras haber recibido estavudina durante al menos seis meses. El presente informe es un análisis retrospectivo y observacional de los datos reunidos a partir de los registros de los pacientes.
En general, el cambio se produjo con éxito y casi todos los pacientes (503 de 527, el 95,4%) seguían tomando TARV para cuando terminó el estudio. Los registros mostraron que el tratamiento anti-VIH tuvo un efecto positivo sobre los recuentos de CD4 y que el cambio a zidovudina tuvo un beneficio continuado. La mediana de ganancia de linfocitos CD4 fue de 180 células/mm3 a los doce meses.
Sin embargo, un total de 156 pacientes (29,8%) sufrió una disminución de los niveles de CD4 tras el cambio a zidovudina. Este hallazgo, observado en al menos otro estudio sobre sustitución a AZT, puede indicar la existencia de un posible impacto negativo de la estrategia de cambio, escribe el grupo de investigadores. No obstante, la falta de unas pruebas rutinarias de carga viral en la clínica hizo imposible determinar si estos descensos se debieron o no a un fracaso del tratamiento.
A continuación, se examinaron los casos de anemia en los registros de los pacientes. Se descubrió que, en el año posterior al cambio a zidovudina, ciento catorce (21,9%) de los 527 pacientes desarrollaron algún grado de anemia. El 7,1% desarrolló anemia grave. La mayor parte de los casos se atribuyó a los fármacos anti-VIH, ya que apenas hubo otras infecciones concomitantes que pudieran haber provocado el descenso de los niveles de glóbulos rojos. Se citó la anemia relacionada con los fármacos para justificar el cambio entre 38 de los 51 pacientes que abandonaron zidovudina en el primer año. Una de cada cuatro muertes producidas durante el estudio se debió a casos de anemia grave.
El equipo de expertos no encontró ninguna prueba que respaldase los primeros hallazgos de un número menor al esperado de casos de anemia. La incidencia de esta complicación coincidió con otros estudios con zidovudina y fue especialmente destacable, dado que muchos de los factores asociados a la anemia relacionada con el VIH (estado avanzado de la infección, sexo femenino, origen africano, reducido índice de masa corporal [IMC] y mayor edad) no eran prevalentes en el estudio: el 75% de los participantes presentó un recuento de CD4 superior a 200 células/mm3, el 57% eran mujeres, el 81% tenía un IMC superior a 18 kg/m2 y la mediana de edad fue de 35 años.
A continuación, se analizó el impacto del cambio de régimen sobre la vida diaria de los pacientes y el sistema sanitario. Se comprobó que el cambio de régimen y su necesidad de un mayor nivel de seguimiento provocaron diversas modificaciones significativas en la clínica. Además de asegurar un suministro adecuado de reactivos para las pruebas y de mejorar la capacidad de la clínica para gestionar el mayor volumen de pacientes, se observó la necesidad de ofrecer más counselling al paciente respecto a los hábitos de toma de pastillas y para identificar los signos de toxicidad farmacológica.
Los pacientes se vieron obligados a desplazarse con más frecuencia hasta el hospital para hacerse chequeos. Estos viajes supusieron más tiempo perdido en el trabajo y un gasto extra en transporte, aunque este último se vio compensado por donativos benéficos. De hecho, la ausencia demasiado frecuente al trabajo fue un motivo que los pacientes alegaron para declinar su participación en el estudio.
Al recapitular sus resultados, el equipo de investigadores asienta sus hallazgos con firmeza en la realidad que afronta la mayoría de los programas del VIH en todo el mundo. Aunque puede ofrecer unos resultados clínicos adecuados, escriben los autores: “Si se pretende aplicar una estrategia para sustituir las TARV basadas en estavudina por otras basadas en zidovudina en los entornos con pocos recursos, tienen que sopesarse los retos programáticos y los planteados por los efectos adversos debidos a AZT frente a los beneficios esperados en cuanto a la disminución de la toxicidad a largo plazo de dT4”.
Referencia: Isaakidis P, et al. Evaluation of a systematic substitution of zidovudine for stavudine-based HAART in a program setting in rural Cambodia. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008; 49: 48-54.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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