Sin embargo, el equipo de expertos descubrió que los inhibidores de la proteasa (IP) y los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN) alcanzaron unas concentraciones en el tracto genital femenino que se situaron entre el 1 y el 33% de las observadas en sangre. De cualquier modo, se mantuvo la supresión de la carga viral en el tracto genital de las mujeres que mostraron una buena adhesión al tratamiento.
Este último descubrimiento podría avivar el debate respecto a la capacidad de infección (o su ausencia) de los pacientes que toman una terapia antirretroviral (TARV) exitosa. Un equipo suizo de especialistas en VIH hizo pública una declaración, a finales de enero de 2008, afirmando que las personas con el virus que demostraban adhesión a su terapia anti-VIH, mantenían una carga viral indetectable durante al menos seis meses y no padecían infecciones de transmisión sexual (ITS) no deberían considerarse como ‘infecciosas’.
La TARV reduce el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo. Algunos estudios también encontraron indicios de que esta terapia disminuye el riesgo de transmisión sexual del virus. Probablemente, esto se deba a que la terapia antirretroviral reduce la carga viral en el tracto genital. Las investigaciones han demostrado que, durante la TARV, los descensos de la carga viral en los fluidos cervicovaginales van parejos a los observados en sangre. Sin embargo, la carga viral puede variar en estos dos compartimentos del organismo; asimismo, se ha observado el desarrollo de VIH resistente a fármacos en el tracto genital (pero no en la sangre).
Actualmente, no está claro si las diferencias existentes entre los niveles de carga viral en el tracto genital femenino y en sangre se deben a variaciones en la concentración de los fármacos antirretrovirales en ambos compartimentos del organismo. Algunos estudios sugieren que las concentraciones de IP e ITINN son menores en el tracto genital que en sangre, pero no hay muchos estudios respecto a las concentraciones de ITIN en el fluido cervicovaginal.
En consecuencia, un equipo de investigadores de Rhode Island (EE UU) obtuvo muestras emparejadas de sangre y fluido cervicovaginal de mujeres con VIH que tomaban terapia antirretroviral. Todas ellas presentaron una carga viral inferior a 80 copias/mL durante al menos seis meses.
El estudio contó con 34 mujeres, la mediana de edad fue de 44 años y el 44% era de etnia negra. Los recuentos de células CD4 estuvieron entre 200 y 500 células/mm3 en el caso de 20 pacientes (59%), mientras que 12 (35%) mostraron un recuento de células CD4 superior a 500 células/mm3.
Prácticamente todas las pacientes tenían anticuerpos del virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2, causante del herpes genital) y las 34 participantes dieron positivo en las pruebas para detectar vaginosis bacteriana al inicio del estudio.
La terapia antirretroviral consistió en dos ITIN más un ITINN o un inhibidor de la proteasa en el caso de 30 mujeres, mientras que otras tres tomaron una combinación de tres o cuatro análogos de nucleósido y a una más se le administró un régimen que no incluyó ningún ITIN.
Todas las mujeres, excepto tres, recibieron un tratamiento que incluyó lamivudina o tenofovir.
Se obtuvo un total de cuatro muestras emparejadas de sangre y fluido cervicovaginal a lo largo de un periodo de doce meses y, al analizarlas, se observó una notable divergencia en las concentraciones de fármacos en sangre y en el tracto genital.
Las concentraciones de tenofovir en el fluido cervicovaginal fueron cinco veces superiores a las detectadas en sangre. También se observaron concentraciones elevadas de lamivudina en este fluido, llegando a ser tres veces mayores que en sangre. Además, los niveles de emtricitabina (FTC, Emtriva®) fueron un 50% mayores en el tracto genital que en sangre y los de didanosina (ddI, Videx®), unas nueve veces superiores.
En cambio, las concentraciones en el tracto genital de efavirenz (EFV, Sustiva®) fueron apenas un 1% de las detectadas en sangre, mientras que las concentraciones de los IP en el fluido cervicovaginal estuvieron entre el 3 y el 33% de las observadas en sangre.
No obstante, todas las mujeres que mostraron un alto nivel de adhesión al tratamiento mantuvieron una buena supresión de la carga viral en el tracto genital. Durante el estudio, siete mujeres experimentaron un rebote de su carga viral en sangre hasta niveles de entre 100 y 1.400 copias/mL, pero sólo una presentó niveles detectables de carga viral en el tracto genital. Esta paciente no mantuvo una buena adhesión a la TARV y las concentraciones de algunos de los fármacos antirretrovirales que tomó fueron extremadamente bajas, tanto en sus muestras de sangre como en las de sus fluidos cervicovaginales.
“Este estudio examinó las concentraciones de los componentes [de una TARV] en el fluido cervicovaginal de mujeres que habían alcanzado una excelente supresión viral en plasma sanguíneo, e intentó relacionar las concentraciones locales de fármacos con posteriores rebotes virológicos”, apuntan los expertos.
El equipo de investigadores también puso de relieve la especialmente buena penetración de lamivudina y tenofovir en el tracto genital, y sugiere: “La excelente acumulación de estos fármacos en el fluido cervicovaginal podría ser beneficiosa para la prevención de la transmisión del VIH durante la terapia antirretroviral y para la profilaxis sexual pre y postexposición.”
Aunque los ITINN y los IP mostraron concentraciones mucho menores en el tracto genital que en sangre, los expertos “observaron que se mantuvo una supresión de los niveles de ARN del VIH en el tracto genital”.
Los autores sugieren que sus hallazgos deberían interpretarse con cautela, especialmente teniendo en cuenta el número reducido de pacientes que participó en el estudio.
Referencia: Kwara A, et al. Antiretroviral drug concentrations and HIV RNA in the genital tract of HIV-infected women receiving long-term highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 46: (Online edition), 2008.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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