Dos nuevos estudios han evidenciado que el inicio y el mantenimiento del tratamiento antirretroviral estuvieron ligados con un descenso de la densidad mineral ósea, pero ningún ensayo pudo identificar los fármacos responsables específicamente de este problema. Dentro de un contexto en el que se tiende a administrar antes la TARV, la pérdida ósea puede convertirse en un problema clínico más acuciante tanto para los pacientes con VIH como para sus médicos.
La pérdida de masa ósea es más habitual entre las personas con VIH que entre la población general, llegando a ser hasta tres veces más prevalente, según un cálculo. Muchos de los factores de riesgo tradicionales de sufrir osteoporosis, como tener unos niveles de testosterona bajos, un reducido peso corporal, fumar y beber alcohol, también son más frecuentes y es probable que desempeñen un papel en esta mayor prevalencia observada entre la población con VIH.
La terapia antirretroviral es otro factor relacionado con la pérdida ósea. Una revisión sistemática de diversos estudios transversales permitió identificar a los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de la timidina zidovudina (AZT, Retrovir®) y estavudina (d4T, Zerit®), además de la familia de los inhibidores de la proteasa (IP), como factores de riesgo de presentar una menor densidad mineral ósea (DMO), un marcador empleado en el seguimiento de los cambios óseos.
En la literatura publicada se encontraron dos estudios: En el ejemplar de 31 de julio de AIDS, Birgit Grund, de la Universidad de Minnesota (EE UU), y el equipo internacional que está detrás del estudio SMART ponen de manifiesto los resultados de un subestudio sobre composición corporal, mientras que en el ejemplar de 15 de agosto de Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, Todd Brown, de la Universidad John Hopkins en Baltimore (EE UU), informaba (junto con un equipo de investigadores de Laboratorios Abbott, fabricante de Kaletra® [lopinavir/ritonavir]) sobre el denominado estudio 613.
El subestudio sobre Composición Corporal dentro del estudio más grande SMART tuvo una naturaleza prospectiva, utilizando una distribución aleatoria, y contó con 214 participantes del estudio SMART provenientes de sedes situadas en EE UU, Australia y España. El SMART se diseñó para comparar la administración continuada de TARV frente a las interrupciones de tratamiento en función del recuento de CD4. Los regímenes antirretrovirales no se definieron en el protocolo de estudio. El SMART fue finalizado de forma prematura en 2006 cuando se hizo evidente que la suspensión de la terapia se relacionaba con un mayor riesgo de muerte y enfermedad. Se determinó la DMO de los participantes coinscritos en el mencionado subestudio, empleando DEXA (siglas en inglés de absorciometría dual de rayos X), y se realizaron escáneres de tomografía axial computarizada de la cadera y la columna vertebral, tanto al inicio del estudio como una vez al año durante un período promedio de 2,4 años de seguimiento.
El estudio 613 comparó los cambios de la DMO total a lo largo de 96 semanas en 106 pacientes de EE UU que nunca habían tomado tratamiento anti-VIH. Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir bien efavirenz (Sustiva®, también comercializado con el nombre de Stocrin®) o Kaletra®, en combinación con AZT y 3TC (lamivudina, Epivir®). Tras 24 semanas, a los participantes que recibían Kaletra® y habían alcanzado una carga viral indetectable se les retiró AZT y 3TC de su régimen y continuaron con una monoterapia de Kaletra® hasta el final del ensayo.
Cambio de la densidad mineral ósea
Durante el tiempo que duró el subestudio de SMART, la DMO del grupo de supresión continua disminuyó en promedio entre 0,4 y 2,4% (todas las diferencias fueron estadísticamente significativas), según el punto de medida. La densidad mineral ósea permaneció estable o aumentó en el grupo de tratamiento intermitente durante el primer año, momento en el que la mayoría de los miembros de este grupo no estaban recibiendo terapia. Tras el primer año, la DMO también empezó a disminuir en el grupo intermitente en una tasa similar a la observada en el grupo de tratamiento continuo.
En el estudio 613, el equipo de investigadores descubrió que, tras 96 semanas, la media del cambio porcentual respecto a los valores basales de la DMO total fue de -2,5% en el caso de los pacientes que tomaban Kaletra® y de -2,3% en el de los que recibían efavirenz (p <0,01 para las diferencias dentro del grupo; p= 0,86 para la diferencia entre grupos). No hubo variaciones en la tasa de pérdida ósea cuando los participantes pasaron de Kaletra® a monoterapia.
Los dos equipos de investigación señalaron que las tasas de pérdidas observadas fueron similares a las encontradas en otros ensayos sobre esta dolencia entre pacientes con VIH que siguen TARV. Los responsables del estudio SMART apuntan que algunas de las tasas de pérdidas observadas en su grupo (que estaba compuesto, principalmente, por hombres en torno a los 45 años) fueron similares a las detectadas en mujeres posmenopáusicas de entre 55 a 75 años.
Impacto de fármacos específicos
Los dos estudios también intentaron valorar el impacto de fármacos específicos sobre la DMO. Los autores del estudio SMART declaran: “En el [grupo de tratamiento continuo], el uso acumulado de estavudina [d4T] y zidovudina [AZT] estuvieron relacionados con pérdidas de DMO en la columna, lo que coincide con lo evidenciado en otros estudios. El empleo acumulado de lopinavir/ritonavir [Kaletra®] estuvo asociado con pérdidas de DMO en la columna (determinadas mediante tomografía computarizada cuantitativa) y el conjunto de la cadera”.
Por su parte, los autores del estudio 613 señalan que no observaron diferencias entre los brazos de Kaletra® y efavirenz. Además, añaden que, con “la simplificación a la monoterapia [con Kaletra®] a las 24 semanas, no se detectaron indicios de una alteración en la trayectoria de los cambios de DMO en el grupo [de Kaletra®], lo que sugiere que [AZT]/3TC no tiene un efecto añadido sobre la pérdida total de DMO”.
Ambos grupos de trabajo reconocen que las limitaciones de sus estudios hacen que estos hallazgos tengan un carácter preliminar y sea necesario realizar más investigaciones.
Las implicaciones clínicas de estos resultados no están claras, pero los autores del estudio SMART concluyen: “Dada la actual tendencia hacia el inicio más temprano de la TARV en el curso de la infección por VIH y la importancia de mantener un tratamiento continuo, nuestros datos sugieren que el problema de la baja densidad mineral ósea puede hacerse más prevalente a medida que aumente el número de pacientes que tomen terapia antirretroviral durante décadas, lo que puede resultar en unas mayores tasas de fracturas”.
Referencias: Brown TT, et al. Loss of bone mineral density after antiretroviral therapy initiation, independent of antiretroviral regimen. J Acquir Immune Defic Syndr. 2009; 51: 554-561.
Grund B, et al. Continuous antiretroviral therapy decreases bone mineral density. AIDS. 2009; 23: 1.519-1.529.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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