Incidencia creciente de nuevos diagnósticos de VHC
Desde 2002, se ha estado diagnosticando coinfección por VHC en un número constantemente creciente de hombres gay con VIH en Londres y Brighton. La inmensa mayoría de estas infecciones parecen haber sido transmitidas por vía sexual.
La conferencia de BHIVA de este año contó con varias presentaciones sobre infección por VHC aguda y recientemente diagnosticada y su tratamiento en hombres gay con VIH. El doctor Murad Ruf de la Agencia para la Protección de la Salud declaró que se habían observado 389 casos de coinfección aguda por VHC en hombres gay con VIH en Londres y Brighton hasta junio de 2006. La incidencia aumentó de 7 por cada 1.000 persona-años en 2002 a 12 por 1.000 personas-años en 2006, lo que resulta en una incidencia anual estimada de 1,33% por año (IC95%: 0,99-1,78). Dicho de otra manera, uno de cada 83 hombres gay con VIH en Londres y Brighton recibe un nuevo diagnóstico de coinfección por VHC cada año.
Tratamiento de la infección aguda por VHC
Sin embargo, al igual que con la infección por VIH, existe una diferencia entre recibir un nuevo diagnóstico y estar recientemente infectado. A diferencia del VIH, saber la diferencia entre infección por VHC aguda (generalmente definida como infección por VHC adquirida en los seis meses anteriores) y crónica (generalmente definida como infección por VHC con una duración superior a seis meses) tiene importantes implicaciones en el tratamiento: es mucho más probable erradicar el VHC durante la etapa aguda.
Un pequeño estudio alemán encontró recientemente una tasa del 61% de respuesta virológica sostenida (RVS) en hombres con VIH que iniciaron tratamiento durante una infección por VHC aguda, siguiendo un tratamiento de 24 o 48 semanas con interferón pegilado (y administración de dosis de ribavirina ajustadas al peso en el caso de pacientes con VHC de genotipo 1 o 4).
Por el contrario, dos importantes estudios internacionales han descubierto que el tratamiento de 48 semanas con interferón pegilado y ribavirina durante la fase de infección crónica por VHC alcanza una tasa de RVS mucho menor (hasta el 40%) en personas coinfectadas, aunque este valor es mucho menor para personas coinfectadas por VHC de genotipos 1 y 4 (los genotipos del VHC más frecuentemente observados en hombres gay recientemente diagnosticados).
Los dos centros londinenses con más experiencia en el tratamiento de coinfección por VHC presentaron datos en la conferencia sobre el manejo y tratamiento de la infección por VHC aguda. El Hospital Chelsea and Westminster informó de una tasa de respuesta virológica sostenida del 66% empleando interferón pegilado y ribavirina con dosis ajustada al peso durante 24 semanas: el éxito del tratamiento estuvo significativamente relacionado con una mayor mediana de porcentaje de CD4 al inicio de la terapia (29% frente al 24%; p<0,007), pero, sorprendentemente, no con el genotipo del VHC (p=0,908). El Hospital Royal Free informó de una respuesta virológica sostenida del 77% tras 48 semanas de tratamiento con interferón pegilado y ribavirina ajustada al peso. Sin embargo, sólo el 75% de aquellas personas que iniciaron terapia anti-VHC pudieron tolerar las 48 semanas de tratamiento.
Diagnóstico de la infección aguda por VHC
Teniendo en cuenta que ambos centros concluyeron que el diagnóstico a tiempo de la infección aguda por VHC en pacientes coinfectados es extremadamente importante dadas las mayores tasas de respuesta virológica sostenida conseguidas, también es crítico que se diagnostique correctamente la infección aguda por VHC. No existe un modo estándar de diagnóstico de la infección aguda por VHC, pero por lo general se consideran tres factores:
- resultados anómalos de las pruebas de funciones hepáticas (alanina aminotransferasa; ALT)
- resultado positivo de carga viral del VHC (PCR del VHC),
- una seroconversión de anticuerpos del VHC documentada.
La doctora Emma Thomson del Imperial College presentó datos del Hospital St Mary sobre 32 hombres gay con VIH que parecían presentar una infección aguda por VHC. El objeto del estudio era valorar la sensibilidad de la prueba de anticuerpos del VHC frente a la PCR del VHC a intervalos de tres meses y, además, estimar el tiempo mediano entre resultado positivo en la prueba PCR y seroconversión de anticuerpos del VHC.
Dos hombres que no habían pasado aún por la seroconversión fueron diagnosticados inicialmente de infección por VHC aguda. Sin embargo, fueron excluidos del estudio cuando muestras sanguíneas anteriores dieron positivo en la carga viral del VHC: en realidad tenían hepatitis C crónica sin seroconversión de anticuerpos del VHC.
Los treinta hombres restantes dieron positivo en la prueba de PCR al inicio, pero el 77% dieron negativo en la prueba de anticuerpos del VHC (sensibilidad = 23%) y el 19% tuvo niveles normales de ALT (sensibilidad 81%).
Tras tres meses, las pruebas de función hepática estuvieron todas por encima del límite superior considerado normal aunque el 35% de los pacientes aún seguía dando negativo en la prueba de anticuerpos del VHC (sensibilidad = 65%).
La sensibilidad de anticuerpos del VHC alcanzó el 93% a los nueve y doce meses. Y la mediana de tiempo entre resultado positivo en la prueba de PCR y seroconversión de anticuerpos fue de 108 días (rango 0-433 días). Sin embargo, tres de los hombres no desarrollaron anticuerpos en absoluto durante el período de seguimiento (147, 233 y 240 días después del resultado positivo de la prueba de PCR, respectivamente).
|
Ensayo |
PCR |
ALT |
Anticuerpos |
|
Inicio |
100% |
81% |
23% |
|
3 meses |
100% |
100% |
65% |
|
6 meses |
100% |
100% |
78% |
|
9 meses |
100% |
100% |
93% |
|
12 meses |
100% |
100% |
93% |
Las personas sin VIH tienden a producir una respuesta anticuerpos al VHC en las primeras seis semanas de infección. Aquí, la mediana de tiempo de desarrollo de anticuerpos del VHC en hombres gay con VIH con infección reciente por VHC fue de más de quince semanas (108 días) y parece superior a seis meses en casi uno de cada cuatro (22%) casos.
Este pequeño estudio sugiere, por tanto, que distintas pruebas diagnósticas de infección aguda por VHC pueden variar mucho respecto a la sensibilidad. En particular, algunas personas podrían no desarrollar nunca una respuesta de anticuerpos frente al VHC. Confiar en un paso de negativo a positivo en la prueba de anticuerpos del VHC como una de las definiciones de infección aguda por VHC podría resultar en el posible diagnóstico erróneo de infección crónica por VHC como infección aguda por VHC.
El grupo de investigadores sugiere que este diagnóstico erróneo de infección crónica por VHC como infección aguda por VHC podría ser uno de los factores responsables de la menor respuesta virológica sostenida observada durante una infección aparentemente aguda en personas coinfectadas. Sin embargo, los autores añaden que "es probable que la alteración de la respuesta inmunológica mediada por células sea el determinante principal del resultado [de tratar infección aguda por VHC en pacientes coinfectados]".
Concluyen recomendando que "en aquellos casos en los que exista una alta sospecha clínica de infección creciente por hepatitis C (por ejemplo por niveles elevados de ALT), se debería revisar la presencia de ARN del VHC mediante RT-PCR en pacientes con VIH. Los pacientes con VIH diagnosticados de hepatitis C aguda deberían realizar una prueba previa de ARN del VHC para establecer el momento de la infección".
Referencias: Ruf M et al. Evidence of increase in recently acquired hepatitis C in HIV-positive men who have sex with men across London 2002-2006. HIV Medicine 8 (Suppl. 1), O7, 2007.
Low E et al. The management and treatment of acute hepatitis C in HIV-infected individuals. HIV Medicine 8 (Suppl. 1), O8, 2007.
Rodger A et al. Treatment of acute HCV with 48 weeks of ribavirin and peglylated interferon (pIFN) in a cohort of HIV co-infected patients. HIV Medicine 8 (Suppl. 1), O9, 2007.
Thomson EC et al. Delayed antibody seroconversion in HIV-positive men superinfected with hepatitis C virus. HIV Medicine 8 (Suppl. 1), P102, 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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