“Sin duda, nos deja con una carencia en lo referente a una terapia viable, segura y eficaz en este grupo de niños que, realmente, necesita co-tratamiento [contra el VIH y la tuberculosis] por su enorme beneficio en términos de supervivencia”, afirmó la doctora Helen McIlleron, de la Universidad de Ciudad del Cabo (Sudáfrica), encargada de la presentación de los hallazgos del estudio.
Antecedentes
El uso de terapia antirretroviral (TARV) en niños con VIH está recomendado, ya que reduce de forma drástica la mortalidad precoz, pero las opciones de tratamiento pediátrico son bastante escasas, especialmente en entornos con recursos limitados. Cuando los niños pequeños necesitan también terapia para la tuberculosis activa, las opciones son incluso más limitadas, dado que rifampicina reduce las concentraciones de nevirapina y de los inhibidores de la proteasa (IP), como es el caso de Kaletra®. Aunque el efecto sobre efavirenz es menos intenso, un estudio anterior había evidenciado que incluso el fármaco solo no consiguió alcanzar niveles terapéuticos en aproximadamente la mitad de los niños. Además, persisten las dudas sobre la seguridad de efavirenz en niños pequeños.
Muchos médicos han estado intentando ajustar las dosis de lopinavir/ritonavir para poder lograr una TARV eficaz en niños con tuberculosis, empleando para ello dos estrategias. La primera de ellas sería “superpotenciar” los niveles de lopinavir, aumentando la dosis de ritonavir hasta igualarla con la del otro fármaco. El equipo de Ciudad del Cabo había informado previamente de que esto permitía alcanzar unas concentraciones aceptables de lopinavir en el 85% de los casos de niños que también tomaban un tratamiento antituberculoso que contenía rifampicina.
Sin embargo, la doctora McIlleron afirmó: “Se trata de un enfoque que no es muy práctico. Es difícil de aplicar debido a la complejidad de las formulaciones líquidas de los fármacos, especialmente con los dos volúmenes distintos que han sido empleados para Kaletra® y la cantidad extra de ritonavir”.
Otra estrategia más simple consistiría tan sólo en duplicar la dosis de lopinavir/ritonavir (Kaletra®), un método que ha conseguido alcanzar concentraciones aceptables en voluntarios adultos sanos, pero que no había sido estudiado con anterioridad en niños o pacientes.
El estudio
Antes de que el Comité de Seguimiento de Datos y Seguridad (DSMB, en sus siglas en inglés) interrumpiera el estudio, se habían inscrito 17 niños de más de seis meses con tuberculosis y VIH y 24 niños control sin tuberculosis. La mediana de edad fue de 15 meses en el brazo de intervención y de 19 meses en el brazo de control. La mediana del peso fue de 8,84 y 10,55 kilos, respectivamente. Los varones estuvieron sobrerrepresentados en el grupo de control y su peso fue mayor de manera significativa.
La dosificación de lopinavir/ritonavir se realizó atendiendo al área de superficie corporal: 460/115 mg/m2 para los niños coinfectados y 230/57,5 mg/m2 para los del grupo de control.
Las muestras se recogieron inmediatamente antes de recibir el fármaco y a continuación, tras observar la toma de la dosis, a las 2, 4 y 8 horas (y en un subgrupo, a las 12 horas). La doctora aclaró que observar la toma de la dosis era importante, porque “tiene un sabor horrible y los niños, a menudo, la escupen”.
Se analizaron las concentraciones en plasma de lopinavir empleando cromatografía líquida acoplada a un espectrómetro de masas.
Resultados
“Medimos las concentraciones en estado estacionario de lopinavir en ambos grupos y observamos unas reducciones bastante acusadas y estadísticamente significativas en las concentraciones de este fármaco en los niños con tuberculosis que recibieron una dosis doble de lopinavir/ritonavir”, afirmó la doctora McIlleron.
Las concentraciones de lopinavir fueron muy variables en ambos grupos, pero la mediana de la concentración valle, la concentración máxima (Cmax) y el área bajo la curva (ABC) se redujeron, respectivamente, en un 82, 44 y 51% en los niños que tomaron la dosis doble de lopinavir/ritonavir mientras recibían tratamiento antituberculoso. Todos estos hallazgos resultaron ser estadísticamente significativos. Se detectaron tres acontecimientos adversos graves en niños con tuberculosis, incluyendo algunas elevaciones de los niveles de la transaminasa alanina aminotransferasa (ALT), que se resolvieron de forma espontánea.
“Este enfoque no resulta recomendable en el caso de niños pequeños”, concluye la doctora. “Existe la urgente necesidad de determinar un co-tratamiento seguro, eficaz y viable para estos niños con tuberculosis relacionada con el VIH”.
Otra opción señalada por la investigadora consistiría en cambiar rifampicina por rifabutina, algo que “está recomendado en países más ricos como una mejor opción para proceder con los inhibidores de la proteasa. Sin embargo, rifabutina no se encuentra en formulación para niños pequeños y, por lo general, no está disponible en entornos muy afectados”.
Referencia: McIlleron H, et al. Double-dose lopinavir/ritonavir provides insufficient lopinavir exposure in children receiving rifampicin-based anti-TB treatment. Sixteenth Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections, Montreal, abstract 98, 2009.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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