El virus del papiloma humano (VPH) es una familia de virus que puede infectar la cérvix (cuello del útero), la vagina y el recto. Existen docenas de subtipos diferentes del VPH: algunos resultan en la aparición de verrugas genitales y anales, algunos tienen un efecto muy pequeño y otros pueden provocar anomalías en las células infectadas. Estas anomalías pueden empeorar, conduciendo eventualmente a la aparición de cáncer cervical (o anal) si no se detectan o no se tratan.
¿Qué se sabe respecto al VPH y el cáncer cervical en mujeres con VIH? Comparadas con las mujeres sin VIH, las mujeres con VIH son más propensas a:
- estar infectadas por el VPH,
- a sufrir infecciones por VPH más prolongadas,
- a tener un mayor número de tipos de VPH diferentes al mismo tiempo y
- a desarrollar cáncer cervical como resultado de la infección.
De los diferentes subtipos de VPH, algunos son más proclives que otros a provocar cáncer. Los subtipos 16, 18, 31, 33 (especialmente el 16) del VPH son los más propensos a conducir a la aparición de cáncer, tanto en mujeres con VIH como sin VIH. Sin embargo, dado el gran número de subtipos diferentes que tiene el virus, la cuestión sigue siendo: ¿el estar infectado por un mayor número de subtipos diferentes del VPH implica un mayor riesgo de aparición de anomalías celulares y cáncer? Esta cuestión fue estudiada por el grupo de investigadores en el presente estudio.
Estudio de la infección por más de un subtipo del VPH
El Grupo de Estudio del VIH y VPH es un colectivo de investigadores de todo el mundo. En este estudio, tres miembros del grupo, de Francia y Brasil llevaron a cabo un "metaanálisis" de los datos existentes. En otras palabras, aunaron los datos ya reunidos de 5.578 mujeres con VIH provenientes de 20 estudios más pequeños y realizaron un análisis a gran escala. Los datos acumulados incluyeron mujeres de África, Asia, Europa y América del Sur y Central, aunque casi el 60% era de Norteamérica. Los datos fueron también comparados con la información publicada en estudios previos en mujeres sin VIH.
El equipo investigador examinó las siguientes cuestiones:
- ¿Cómo de habituales fueron los distintos subtipos de VPH?
- ¿Por cuántos tipos diferentes de VPH era probable que una mujer estuviera infectada?
- ¿Cómo de habitual fue el HPV16, el tipo que con más probabilidad conduce a la aparición de cáncer?
El equipo estudió las diferencias entre mujeres con tres niveles diferentes de anomalías en las células cervicales:
- Normal (es decir, sin anomalías celulares).
- Grado bajo (técnicamente “células escamosas atípicas de significación indeterminada” –ASCUS en sus siglas en inglés– o “lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado”, LSIL en sus siglas en inglés).
- Grado alto (“lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado”, HSIL en sus siglas en inglés).
¿Cómo de habitual fue el VPH en mujeres con VIH?
El estudio descubrió que más de un tercio de todas las mujeres con VIH sin anomalías celulares (36,3%) estaban infectadas por el VPH. Como cabría esperar, la infección por VPH fue más probable en mujeres con anomalías de las células cervicales más avanzadas.
Las mujeres con VIH fueron más propensas a estar infectadas por un número de tipos del VPH diferentes que las mujeres sin VIH. En el grupo de mujeres con HSIL, el VPH fue igual de habitual en mujeres con y sin VIH. Sin embargo, muchas más mujeres con VIH (41,1% frente a sólo el 6,7%) tuvieron más de un tipo de VPH. Los hallazgos fueron los siguientes:
|
En mujeres con VIH con… |
% con VPH (cualquier tipo) |
% con múltiples tipos de VPH |
|
Células normales (sin anomalías) – 3.230 mujeres |
36,3% |
11,9% |
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Anomalías de grado bajo (ASCUS/LSIL) – 2.053 mujeres |
69,4% |
34,7% |
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Anomalías de grado alto (HSIL) – 295 mujeres |
84,1% |
41,4% |
|
En la "población general"* con HSIL – 4.338 mujeres |
84,2% |
6,7% |
(*"Población general" se refiere a los estudios de mujeres en general, sin distinción de estado serológico al VIH).
¿Cómo de habitual fue el VPH16?
El VPH16 (el subtipo que con más probabilidad conduce a la aparición de cáncer cervical) fue el subtipo de VPH más habitual, descubierto en el 12,4% de todas las mujeres con VPH. Estuvo más extendido entre las mujeres con anomalías celulares de mayor grado.
Sin embargo, entre las mujeres con las peores lesiones (HSIL), el VPH16 fue realmente menos habitual en mujeres con VIH (31,9%, frente a 45% en la población general). Las mujeres con VIH fueron más propensas a estar infectadas por subtipos de “alto riesgo” distintos al VPH16 (es decir, VPH18, 51, 52 y 58), o con subtipos clasificados como de “bajo riesgo” de cáncer. El grupo de investigadores especuló que “estos tipos, que tienen poco potencial para provocar cambios [cancerígenos] en mujeres sin VIH, pueden inducir HSIL en mujeres con el sistema inmunológico suprimido”.
Diferencias regionales
El VPH fue encontrado en el 57,3% de mujeres con VIH “citológicamente normales” en América del Sur y Central, el 56,6% en África, el 32,4% en Europa, el 31,4% en Norteamérica y el 31,1% en Asia. Los diferentes subtipos también variaron entre regiones.
Conclusiones del estudio y cuestiones planteadas
Este metaanálisis presenta una gran cantidad de datos complejos sobre distintos tipos del papiloma humano y sus efectos sobre mujeres con VIH. El punto básico es que las mujeres con VIH con graves anomalías en sus células cervicales son menos propensas a tener el VPH16 (la causa de la mitad de todos los cánceres cervicales en todo el mundo) y más propensas a tener otros tipos, o múltiples tipos diferentes, del VPH.
Temas planteados respecto a las vacunas del VPH
Recientemente se han hecho disponibles vacunas para proteger frente a los tipos de VPH de mayor riesgo (tipos 16, 18, 6 y 11). Pero actualmente existe poca información sobre la seguridad y eficacia de estas vacunas en mujeres con VIH. Como se declara en un artículo editorial que acompaña el estudio, “se informa que estas vacunas tienen una eficacia entorno al 95% frente a la infección primaria de los tipos de VPH diana de alto riesgo, que en conjunto suponen aproximadamente el 70% de los cánceres cervicales”. Sin embargo, “la amplia diversidad de tipos del VPH entre mujeres con VIH… plantea importantes cuestiones sobre cómo deberían ser empleadas las vacunas profilácticas para reducir el riesgo de cáncer cervical en mujeres con VIH”.
¿Vacunación obligatoria?
Mientras tanto, se está considerando la posibilidad de realizar una vacunación obligatoria contra el VPH, un tema tratado en un artículo editorial de la edición del 6 de diciembre de New England Journal of Medicine. Dado que más de seis millones de personas en EE UU se infectan por VPH cada año, y casi 10.000 mujeres son diagnosticadas de cáncer cervical, la vacuna tiene gran potencial para prevenir enfermedades graves y muertes. Dado que la vacuna "proporciona el mayor beneficio cuando se suministra antes de que una persona sea sexualmente activa", los Centros para el Control de Enfermedades han recomendado que sea suministrada de forma rutinaria a chicas de 11 o 12 años. El estado de Michigan ya está considerando realizar un proyecto de ley para hacer obligatoria la vacunación del VPH para las niñas que inicien sexto grado (con posibilidad de no participación para los padres que objeten al respecto); probablemente otros estados imitarán la medida.
Dado que el VPH se transmite por vía sexual, no es sorprendente que esta propuesta haya suscitado debate. Entre los partidarios, activistas por la salud pública argumentan que las vacunaciones obligatorias protegen al mayor número de personas, no sólo a las que realmente son vacunadas, sino también a aquellas con las que tienen contacto sexual. Por otro lado, como James Colgrove afirma en su editorial, “la oposición a [dicha] obligación provendrá de un abanico más amplio de electorado que simplemente los conservadores religiosos preocupados por las amenazas a la abstinencia sexual de los adolescentes”. En las pasadas dos décadas, con el aumento del número de vacunas recomendadas (y aplicadas), también han aumentado las objeciones por parte de aquellas personas que sostienen “que los valores de la autonomía del paciente y el consentimiento informado sean cuestiones preeminentes”.
Aunque “[exigir] por ley la vacunación frente al VPH casi con toda seguridad conseguirá una protección más extendida contra la enfermedad que [confiar] exclusivamente en la persuasión y la educación”, una “cuestión crítica es si… un mayor nivel de cobertura justifica infringir… la autonomía que inevitablemente supone la vacunación obligatoria”.
Referencias: Chaturvedi A et al. Human papillomavirus genotypes among women with HIV: implications for research and prevention. AIDS. 20:2381-2383, 2006.
Clifford G et al. Human papillomavirus types among women infected with HIV: a meta-analysis. AIDS 20: 2337-2344, 2006.
Colgrove J. The ethics and politics of compulsory HPV vaccination. New England Journal of Medicine 355: 2389-2391, 2006.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt)
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