Un equipo de científicos internacionales desarrolló dos modelos para predecir el riesgo de mortalidad en el primer año de terapia para los pacientes con VIH en África.
El primero incluyó el recuento de CD4. Sin embargo, debido a su coste, con frecuencia esta prueba no está disponible en los entornos con menos recursos. En consecuencia, en el segundo modelo, el recuento de CD4 fue sustituido por medidas del nivel total de linfocitos y del estado de anemia.
Ambos modelos fueron igualmente precisos a la hora de predecir el riesgo de muerte de los pacientes durante el primer año de tratamiento antirretroviral.
El equipo de investigadores encontró una tasa de mortalidad del 8% en los primeros doce meses de tratamiento. Al respecto escribió: “Nuestros modelos predicen una mortalidad notablemente mayor en el caso de los pacientes del África subsahariana que entre los que viven en los países desarrollados”. Y añadió: “El pronóstico de muchos pacientes se vería mejorado con un inicio más oportuno de la TARV”.
El acceso a la terapia antirretroviral está aumentando en muchos entornos con recursos limitados. Con todo, a diferencia de los países desarrollados, no existen modelos para predecir el pronóstico de los pacientes que inician ese tratamiento. El desarrollo de dichas herramientas podría ayudar a decidir qué pacientes se beneficiarían de la terapia y también a identificar los marcadores basales de tipo clínico así como los resultados de las pruebas de laboratorio relacionados con el resultado de salud.
En consecuencia, los investigadores analizaron los datos de cuatro cohortes en el África subsahariana: dos en Sudáfrica, una en Malaui y otra en Costa de Marfil. Todas ellas implicaron a pacientes que iniciaron la terapia antirretroviral entre los años 2004 y 2007.
Los pacientes de la cohorte sudafricana fueron elegibles para empezar la terapia anti-VIH si su recuento de CD4 era inferior a 200 células/mm3 o se encontraban en la etapa 4 de la infección, de acuerdo con la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Los pacientes de las otras cohortes fueron elegibles para el tratamiento si su nivel de CD4 se hallaba por debajo de 200 células/mm3 y estaban en la etapa 3 de la infección (según la definición de la OMS).
Para predecir el riesgo de mortalidad a doce meses de los pacientes que iniciaban el tratamiento, en los dos modelos se introdujo información basal referente a los 10.331 pacientes inscritos en estas cohortes y que permanecieron en atención médica.
El primer modelo incluyo el recuento de CD4, la etapa clínica de la infección, el peso corporal, la edad y el sexo.
Sin embargo, las presiones económicas suponen que, en algunos entornos, no sea posible determinar los recuentos de CD4. Por consiguiente, en el segundo modelo esta variable fue reemplazada por el recuento total de linfocitos y el nivel de hemoglobina. Otros estudios han evidenciado que ambas variables permiten predecir qué pacientes con VIH presentan un mayor riesgo de muerte.
Como cabía esperar de los criterios de elegibilidad para recibir la terapia antirretroviral en los entornos con recursos limitados, los pacientes se encontraban en un mal estado de salud cuando iniciaron el tratamiento.
En general, el 85% tenía una infección por VIH avanzada y la media en el recuento de CD4 fue de apenas 111 células/mm3. La mediana en el recuento total de linfocitos fue de 1.394 células/mm3, mientras que la mediana del nivel de hemoglobina fue de 6,5 mmol/L.
La mediana en el recuento de CD4 fue de 117 células/mm3 en el caso de los pacientes que seguían vivos tras doce meses de tratamiento, y de 50 células/mm3 en el de los que fallecieron.
En ambos modelos, tener más de 40 años, ser de sexo masculino, tener un menor peso corporal y un estado más avanzado de la infección por VIH fueron factores relacionados de forma significativa con un mayor riesgo de fallecimiento en el primer año de terapia.
La mortalidad estuvo fuertemente asociada con el nivel basal de CD4 y fue un 79% menor en el caso de los pacientes con un recuento superior a 200 células/mm3 que entre los que tuvieron un recuento por debajo de 25 células/mm3 (cociente de riesgo ajustado [CRA]: 0,21; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,17 – 0,27).
De igual modo, presentar un recuento total de linfocitos más bajo y padecer una anemia moderada o grave fueron factores que aumentaron el riesgo de muerte.
El equipo de investigadores descubrió que tanto los modelos basados en el nivel de CD4 como en el nivel total de linfocitos más el estado de anemia fueron igualmente precisos a la hora de predecir el riesgo de mortalidad.
En el modelo basado en el recuento de CD4, la probabilidad de fallecer en el primer año de tratamiento varió entre el 0,9% (en el caso de los pacientes con los niveles más elevados de CD4 y mejor estado clínico) y el 52,5% (en el de los pacientes con el sistema inmunitario más débil y peor estado de salud basal).
El riesgo de muerte en el segundo modelo estuvo entre el 0,9% y el 59,6%.
“Ambos modelos permiten predecir la mortalidad temprana en los pacientes que inician terapia antirretroviral en el África subsahariana en comparación con los datos observados”, comenta el equipo de investigadores.
La medida del nivel de hemoglobina puede constituir una buena orientación para determinar el pronóstico porque, según señalan los autores, “la anemia durante la infección por VIH podría ser una manifestación de la infección crónica, de la existencia de infecciones de la médula ósea o de la acción de fármacos mielosupresores”.
El nivel total de linfocitos tiene un buen valor pronóstico debido a “su correlación con el recuento de CD4”.
Aunque los investigadores no incluyeron la carga viral en su modelo, sugieren que “los cambios de la masa corporal reflejan alteraciones en la tasa de replicación viral”. Además, la pérdida de peso puede indicar la presencia de infecciones graves.
Las tasas de mortalidad más reducidas observadas en las mujeres respecto a los hombres podrían explicarse por el hecho de que éstas eran más jóvenes y empezaron el tratamiento antes que los varones.
“Es urgentemente necesario ampliar las estrategias de salud pública para permitir el acceso temprano a la terapia en el África subsahariana”, concluye el equipo de investigadores.
Referencia: May M, et al. Prognosis of patients with HIV-1 infection starting antiretorviral therapy in sub-Saharan Africa: a collaborative analysis of scale-up programmes. The Lancet, online edition, DOI: 10. 1016/S0140-6736(10)6066-6, 2010.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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