Un editorial que acompaña el artículo afirma que, dados estos resultados, “el tratamiento farmacológico preferible en la dependencia de opiáceos debería consistir en el uso de agonistas como metadona o buprenorfina”; asimismo, señala que la preocupación generada por la posible llegada al mercado negro de estos opiáceos se ve compensada por “los efectos mucho mayores que produce la dependencia a opiáceos no tratada”. La buprenorfina, como la metadona, son actualmente ilegales en Malasia y en muchos otros países con problemas graves de adicción a drogas inyectables, tales como Rusia.
Las personas que recibieron buprenorfina completaron el tratamiento de seis meses en un número cuatro veces superior que aquéllos que tomaron naltrexona o placebo; los individuos con buprenorfina tardaron tres veces más en recaer en el consumo de heroína que los que tomaron placebo. Además, las personas que recibieron buprenorfina pudieron permanecer en completa abstinencia de heroína el doble de tiempo que aquéllos que tomaron naltrexona o placebo.
La terapia de sustitución mediante el uso de drogas de administración oral como la metadona o la buprenorfina ha constituido una práctica habitual durante años como una manera de intentar detener el uso de drogas inyectables o ilegales en los países desarrollados. No obstante, en otras partes del mundo la idea de sustituir un opiáceo por otro es todavía visto como la sustitución de una droga por otra y añadir más drogas en el mercado negro. De forma más reciente, el antagonista opiáceo naltrexona –un fármaco que bloquea los receptores opiáceos y que, por tanto, potencia el estado de abstinencia fisiológica de la heroína- ha sido permitido; sin embargo, aunque algunos estudio ofrecieron resultados positivos al respecto, otros fueron neutrales o negativos.
Este estudio fue el primero en utilizar un agonista opiáceo en Malasia –un sustituto directo- en vez de un antagonista. En el ensayo, la superioridad del agonista buprenorfina sobre naltrexona y placebo fue tan marcada que el estudio terminó antes de tiempo, cuando un 70% de los participantes había completado el periodo de tratamiento de seis meses.
El estudio incluyó a personas adictas a la heroína. Un total de 44 pacientes recibió buprenorfina y un placebo de naltrexona, 43, naltrexona y un placebo de buprenorfina y 39, dos placebos. Los pacientes estuvieron inicialmente seis días en desintoxicación antes de empezar con la terapia de sustitución o tomar placebo. Se realizaron análisis de orina tres veces por semana para observar si habían tomado heroína.
Los principales resultado a medir fueron tres: tiempo sin uso de heroína, tiempo hasta la recaída (definido como tres o más tests positivos en heroína consecutivos seguidos del abandono del estudio) y tiempo de permanencia en el tratamiento. Otro resultado fue la evaluación de comportamientos de riesgo de infección por VIH. Estos comportamientos se dividieron en: relacionados con uso de drogas o relacionados con sexo.
Los pacientes tenían una edad media de 37 años y eran usuarios de heroína constantes, con un promedio de 27 días de utilización de la misma en los últimos 30. Sólo una minoría (aproximadamente un 41%) se inyectaba la droga, aunque el 80% lo había hecho en algún momento. Un 24% había compartido agujas durante el último mes. Asimismo, un 22% era VIH positivo (con un porcentaje algo menor en el grupo con placebo: un 13%) y la gran mayoría (95%) tenía hepatitis C. Sólo un 7% usaba preservativos de forma habitual y un tercio reconoció haber tenido diferentes parejas sexuales simultáneas en algún momento.
Una vez concluido el estudio, las personas que tomaron placebo habían permanecido bajo tratamiento un promedio de 70 días (de un máximo posible de 168), el grupo con naltrexona, durante 84 días y el grupo con buprenorfina, durante 117. La permanencia fue 2,15 veces superior entre los pacientes que recibieron buprenorfina que en los que tomaron placebo y 1,55 veces mayor que la de los que tomaron naltrexona. En el grupo con naltrexona fue un 32% superior a la del grupo con placebo, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.
Los pacientes que tomaron buprenorfina tardaron 2,17 veces más en recaer que los pacientes del brazo con placebo y 1,56 veces más que el grupo con naltrexona. Al final del estudio, once de 44 usuarios de buprenorfina permanecían en el estudio todavía en abstinencia, mientras que en el caso del brazo de naltrexona fueron cuatro y en el de placebo tres.
Tal como se indicó, un empleo puntual de heroína no se computó como recaída; el tiempo promedio de permanencia completamente libre de heroína fue de 24 días con placebo, cuarenta y dos con naltrexona y 59 con buprenorfina.
Los comportamientos de riesgo sexual no cambiaron durante el estudio; las conductas de riesgo asociadas a drogas (por ejemplo, compartir agujas) descendieron durante el estudio, pero no se evidenciaron diferencias entre los grupos.
Los autores manifestaron que sus resultados “permiten apoyar la diseminación de tratamiento de mantenimiento con buprenorfina o metadona…como parte de una estrategia de salud pública para la reducción de problemas asociados a la dependencia a la heroína”.
Referencias: Schottenfeld R, et al. Maintenance treatment with buprenorphine and naltrexone for heroin dependence in Malaysia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet. 2008; 371: 2.192-2.200.
Hall W, et al. Oral substitution treatments for opioid dependence. The Lancet. 2008; 371: 2.150-2.151.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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