Las recomendaciones, publicadas en la edición de 23 de enero de la revista Clinical Infectious Diseases, siguen la estela de un estudio sobre pacientes con presunto SIRI por tuberculosis en Ciudad del Cabo, Sudáfrica.
El SIRI por tuberculosis es un conjunto de síntomas que a menudo aparecen poco después de iniciar la terapia antirretroviral (TARV) en pacientes coinfectados. Se cree que se debe a que al revitalizarse, el sistema inmunitario monta una respuesta inflamatoria específica contra la tuberculosis. Entre los factores de riesgo para padecer este síndrome están: un recuento bajo de CD4, un inicio temprano del tratamiento anti-VIH y la existencia de tuberculosis fuera de la zona de los pulmones.
La coinfección por VIH y tuberculosis es un gran y creciente problema en el África subsahariana y, en consecuencia, el tratamiento adecuado del SIRI por tuberculosis es una preocupación cada vez más presente.
En ocasiones, los casos presuntos de SIRI por tuberculosis son tratados con corticoesteroides, de los que se espera que alivien los síntomas al amortiguar la respuesta inmunitaria inflamatoria frente a la infección por tuberculosis (se sabe que las respuestas inflamatorias constituyen una causa importante de la patología de la tuberculosis).
Un recientemente publicado estudio de distribución aleatoria mostró que un ciclo de cuatro semanas de tratamiento con el esteroide prednisona redujo significativamente la necesidad de intervención médica en personas diagnosticadas de SIRI por tuberculosis.
Sin embargo, el tratamiento de la tuberculosis con corticoesteroides puede tener graves complicaciones ya que con frecuencia los diagnósticos de SIRI por tuberculosis no distinguen entre infecciones por tuberculosis resistente o susceptible a fármacos.
En los pacientes con un historial previo de tuberculosis, el SIRI es una respuesta a las micobacterias aún presentes y, paradójicamente, puede conducir a un empeoramiento de los síntomas. También puede representar una reacción inflamatoria frente a una tuberculosis previamente no diagnosticada.
Por otro lado, en las personas con una infección por tuberculosis resistente a fármacos, el SIRI es una respuesta a la presencia en los tejidos y la sangre de micobacterias resistentes a fármacos.
Los pacientes sometidos a tratamientos de la tuberculosis, pero que tengan una variante resistente a fármacos (u otras infecciones oportunistas) corren el riesgo de que su salud se deteriore peligrosamente si se tratan con corticoesteroides inmunosupresores ya que el tratamiento de antibióticos de primera línea se enfrente a organismos microbianos resistentes.
Para entender mejor en qué medida está mal diagnosticado el SIRI por tuberculosis (o la tuberculosis resistente a fármacos), el equipo de investigación sudafricano realizó un seguimiento estrecho de100 personas con posible SIRI por tuberculosis durante un periodo de 17 meses.
Los pacientes que participaron en el estudio estaban en el proceso de recibir tratamiento antituberculoso en el momento en el que se inició la terapia anti-VIH. La resistencia a rifampicina se valoró mediante una prueba rápida FASTplaque-Response y una prueba estándar (pero prolongada) de susceptibilidad a fármacos. Los síntomas del SIRI por tuberculosis, según la definición de caso estándar, aparecieron una mediana de 14 días después del tratamiento anti-VIH.
Siete pacientes sufrieron una infección oportunista distinta que había sido confundida con tuberculosis y, más preocupante, 13 personas fueron diagnosticadas de infecciones resistentes a rifampicina. De este subgrupo, siete casos fueron confirmados más adelante como de tuberculosis multirresistente a fármacos.
En consonancia, la tuberculosis resistente a rifampicina sin diagnosticar estuvo presente en el 10,1% de la población de estudio (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 3,9% – 16,4%). Para complicar las cosas, se sospechó que un paciente había desarrollado tuberculosis con resistencia a varios fármacos durante el programa de tratamiento, mientras que otros estaban presuntamente coinfectados tanto por tuberculosis resistente como susceptible a fármacos.
Los hallazgos sugieren que el actual enfoque diagnóstico de SIRI por tuberculosis es, en muchos casos, inadecuado. En consecuencia, los investigadores recomiendan la realización de una investigación exhaustiva de diagnósticos alternativos antes de llegar a un veredicto de SIRI por tuberculosis. Además, las personas con presunto SIRI por tuberculosis deberían someterse a concienzudas pruebas de susceptibilidad a fármacos antes y durante el tratamiento para evaluar si la infección por tuberculosis es (o se ha convertido recientemente) resistente a fármacos.
Los hallazgos respaldan el punto de vista de que los corticoesteroides sólo deberían administrarse a pacientes sin tuberculosis resistente a fármacos (y por supuesto sin tuberculosis multirresistente a fármacos).
Los autores concluyen que en Sudáfrica es urgente contar con un procedimiento diagnóstico de bajo coste para ayudar a los trabajadores sanitarios a valorar la presencia de tuberculosis resistente a fármacos y, en consecuencia, diseñar mejores regímenes de tratamiento para pacientes coinfectados además por VIH.
Referencia: Meintjes, G. et al. Novel relationship between tuberculosis immune reconstitution inflammatory syndrome and antitubercular drug resistance. Clinical Infectious Diseases 48: 667-76, 2009.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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