Un debate celebrado en la V Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida (IAS, en sus siglas en inglés), celebrada en julio de este año en Ciudad del Cabo [Sudáfrica] -y patrocinado por la IAS y la Coalición de Activismo en Vacunas contra el Sida (AVAC, en sus siglas en inglés)-, se centró en cómo prepararse para los microbicidas y la profilaxis pre-exposición (PPrE).
Un microbicida es una sustancia que puede incorporarse en un lubricante, gel o dispositivo de barrera (como un diafragma) para impedir la transmisión del VIH durante la práctica del sexo. Con PPrE nos referimos a la estrategia según la cual las personas sin VIH toman fármacos antirretrovirales antes de mantener relaciones sexuales -o de compartir jeringuillas- para prevenir la infección por el virus.
A lo largo de los próximos tres años, más o menos, se obtendrán los resultados de ensayos cruciales que están probando estos nuevos métodos preventivos. En 2010, tendremos los resultados del ensayo de microbicidas de mayor tamaño hasta la fecha -el realizado por el Programa para el Desarrollo de Microbicidas del gel PRO2000-, a los que seguirán los resultados de un ensayo de EE UU (demasiado pequeño para arrojar un resultado definitivo) que estudia la PPrE en hombres gays.
En 2011, se harán públicos los resultados del uso de una PPrE con tenofovir en usuarios de drogas de Tailandia, de la PPrE con tenofovir/emtricitabina (FTC) y del uso de un gel con tenofovir como microbicida en Sudáfrica. En 2012, se conocerán los resultados de la PPrE en hombres y mujeres en África y de un ensayo de comparación del uso de tenofovir como microbicida y como PPrE. En 2013 finalizará el HPTN052, un ensayo de larga duración que pretende dar una respuesta definitiva a la cuestión de si el tratamiento de todos los pacientes con VIH podría detener la propagación del virus.
En los últimos años, los nuevos métodos de prevención del VIH han sufrido reveses, después de que se comprobara que una vacuna contra el sida desarrollada por Merck y un microbicida (sulfato de celulosa) realmente aumentaron el riesgo de adquirir el VIH. Sin embargo, tras un resultado prometedor con el microbicida PRO2000, anunciado este mismo año, los activistas del campo de la prevención se atreven a creer que los resultados positivos pueden estar al caer. La responsable de epidemiología de ONUSIDA, Catherine Hankins, comentó: “Mi apuesta por PRO2000 es más alta que nunca. Tenemos que anticiparnos al posible éxito y planificar cuidadosamente una estrategia de comunicación”.
Hankins participó en un seminario de la Coalición de Activismo en Vacunas contra el Sida (AVAC), que precedió la reciente conferencia de la IAS en Ciudad del Cabo y reunió a líderes en tecnologías de prevención del VIH.
Carl Dieffenbach, director de la División de Sida del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de EE UU [NIAID, en sus siglas en inglés], trazó una estrategia de desarrollo aparentemente sencilla.
“Lo primero que tenemos que hacer es demostrar que estos conceptos funcionan”, afirmó. “A continuación, con los fármacos actuales, tenemos que desarrollar agendas de dosificación alternativas empleando los datos farmacológicos para maximizar el grado de adhesión”.
Esto se refiere al hecho de que los ensayos sobre PPrE y microbicidas han presentado un uso continuo de los productos para intentar conseguir los resultados más convincentes. Sin embargo, nadie espera que esto sea el modo en que las personas vayan a emplear la PPrE, y mucho menos un microbicida, en la vida real.
Dieffenbach añadió: “Tenemos que implicar a nuestros socios en programas de marketing social, que también son parte de la investigación operacional. ¿Cómo vamos a comercializar estos productos?”.
“También tenemos que trabajar en nuevos fármacos”, indicó. En esto coincidió Yasmin Halima, la nueva directora de la Campaña Global por los Microbicidas, quien declaró: “Estoy realmente preocupada por la falta de una línea de producción de fármacos para la PPrE. Si tenofovir no funciona, quedamos empantanados”.
Otros participantes respondieron que la pregunta original de la “prueba de concepto” no era sencilla. ¿Qué nivel de eficacia sería considerado un éxito? El ensayo de PRO2000 tuvo capacidad para demostrar la existencia de un efecto protector del 30%: Su uso constante protegió sólo a tres de cada diez personas expuestas al VIH. La mayoría de los miembros del panel de expertos afirmaron que, si el segundo ensayo confirmara este punto, la eficacia no sería suficiente como para seguir adelante con el producto.
¿Qué se consideraría suficiente? Un sondeo de opinión mostró que la mayoría de los presentes estarían satisfechos con una eficacia del 40-60% (aproximadamente comparable a la que tiene la circuncisión), pero algunos preferirían que el producto fuera capaz de detener al menos cuatro de cinco infecciones (eficacia del 80%, similar al uso del condón en un entorno real).
Sharon Hillier, directora de la Red de Ensayos de Microbicidas, definió esto como el problema del “sí parcial”. Su previsión es que las personas necesitarán utilizar diversos métodos preventivos diferentes, en lugar de depositar toda su fe sólo en uno.
“Tenemos que identificar los enfoques que vayan a emplear una amplia variedad de personas, qué van a desear usar y de qué dispondrán. Necesitamos (…) donantes (…) que estén dispuestos a comprarlos y reguladores que estén dispuestos a registrarlos. Precisamos asegurarnos de que nuestros éxitos no sólo son clínicos”, afirmó.
La señora Hillier criticó lo que denominó el enfoque ‘compartimentado’ empleado hasta la fecha por el campo, donde los investigadores en el campo de los microbicidas y la PPrE no están coordinando su trabajo y el desarrollo de microbicidas rectales apenas se está incorporando con lentitud. “Necesitaremos todas estas estrategias”, declaró.
Stephen Becker, de la Fundación Bill y Melinda Gates (uno de los principales patrocinadores del sector privado de la investigación de nuevas tecnologías de prevención del VIH), se mostró preocupado por la lentitud del progreso: “No podemos esperar hasta que se haya obtenido una prueba de concepto clínica”, dijo. “Tenemos que estudiar ya futuros canales de distribución, el modo de implicar a los artífices de políticas, así como la manera en que vamos a comercializar estas estrategias”.
Recordó a los delegados que los ensayos actuales de estos conceptos tan novedosos no eran suficientes para su registro por parte de organismos reguladores como la Agencia de la Alimentación y el Medicamento de EE UU (FDA, en sus siglas en inglés). Unos ensayos exitosos podrían requerir procesos de aprobación regulatoria novedosos.
Catherine Hankins, entre otros delegados, comparó la PPrE con los microbicidas. Aunque son complementarios, puede que tengan que ser prescritos y comercializados de modos muy distintos. Las pastillas de profilaxis siempre tendrían que ser recetadas por un médico y los países necesitarían valorar estrategias de disponibilidad de la profilaxis pre-exposición.
“Si estamos seguros de que la PPrE funcionará, tenemos que reforzar el conocimiento de los países respecto a dónde se van a producir los siguientes 1.000 casos de VIH. ¿Para quién sería la PPrE un producto útil? ¿A qué grupos la administro y de qué modo? ¿A las trabajadoras sexuales a cambio de una prueba del VIH mensual? ¿A los hombres gays a cambio de la realización de counselling?”
La experiencia de algunos países respecto a los efectos secundarios de los fármacos podría hacer que la PPrE sea impopular: “Si vas a introducirla en un país con una experiencia generalizada de lipodistrofia relacionada con el uso de d4T, encontrarás una resistencia generalizada [a la PPrE]”.
Por el contrario, algunos de los delegados afirmaron que si los ensayos de la PPrE ofrecieran un resultado positivo y se publicitaran ampliamente, se iniciaría una cultura de mercado negro. Morenike Ukpong, de la Sociedad de Activismo en Nuevas Vacunas y Microbicidas contra el VIH de Nigeria, declaró: “Os lo digo, si se anuncia un resultado en la conferencia, la PPrE estará en el mercado en 24 horas”.
La profesora Helen Rees, directora ejecutiva de la Unidad de Investigación en Salud Reproductiva y VIH (RHRU, en sus siglas en inglés) en la Universidad de Witwatersrand (Sudáfrica), se mostró de acuerdo: “Si la PPrE funciona, no podemos perder tanto tiempo debatiendo el tema de su registro, ya que las personas decidirán por sí mismas y empezarán a utilizarla. Existen varios estudios en África que evidencian que hay personas que ya la están empleando, dado que se han descubierto niveles de fármacos en su sangre, etcétera”.
Puso énfasis en la urgencia e importancia de averiguar si la PPrE resultaba segura y si afectaría de forma diferente a las poblaciones excluidas de los ensayos, como por ejemplo las mujeres embarazadas o población adolescente. Al igual que numerosos delegados, también destacó la urgente necesidad de llevar a cabo ensayos donde se pruebe el uso intermitente de esta estrategia (acaba de iniciarse en Uganda un estudio que compara el empleo intermitente frente al continuo en parejas heterosexuales).
En el caso de los microbicidas, aún existe la posibilidad (especialmente en el caso de que PRO2000 arroje un resultado positivo) de que acaben siendo vendidos sin receta.
El doctor François Venter, también de la RHRU, se describió a sí mismo como un escéptico de los microbicidas. Los delegados no deberían desestimar el efecto de la percepción pública de “muchísimos ensayos fracasados. El campo es vulnerable. Necesitamos enfoques de prevención variados, pero ésta es una estrategia cara. Existe mucha retórica en torno a cómo las mujeres se están muriendo y necesitan protección. Es así, pero soy escéptico respeto a cómo decidir en un país como Sudáfrica quién está en una situación de riesgo suficiente como para necesitarlos y cómo se lo dices. ¿Cómo vas a asegurarte de que las personas que se van a casa dispuestas a practicar sexo esa noche van a utilizar un microbicida?”.
Varios delegados replicaron citando los estudios de aceptabilidad de los microbicidas, que evidenciaron que éstos les gustaban a las personas: Por primera vez, disponemos de una intervención preventiva del VIH que podría hacer que el sexo fuera más agradable, en lugar de menos.
Sharon Hillier comentó: “Es posible que, cuando se van a divertir practicando sexo, las personas que no se consideran en situación de riesgo y que no tomarían un medicamento sí que podrían utilizar un microbicida”.
Señaló que lo importante era averiguar cómo pensaban las personas. Por ejemplo, en un ensayo en Uganda, un microbicida presentó un doble efecto inesperado: Primeramente, las mujeres dijeron que hacía que el sexo fuera más divertido y, debido a ello, sus parejas masculinas les fueron más fieles. Cuando se interrumpió el ensayo, sus maridos empezaron a buscar otras chicas. “Las intervenciones preventivas pueden tener efectos adicionales del todo inesperados, tanto positivos como negativos”, añadió.
En cualquier caso, según sostuvo François Venter, iba a resultar un trabajo muy duro convencer a los donantes para que paguen unas estrategias que sólo tienen una eficacia parcial. No se trata únicamente de si estas intervenciones van a funcionar y pueden ser promocionadas de forma ética, sino de si las pueden pagar unos sistemas sanitarios cortos de fondos.
El doctor Yogan Pillay, director de Salud Estratégica en el Ministerio de Salud de Sudáfrica, se mostró de acuerdo y comentó que ya resultaba bastante complicado “hoy cubrir el precio del tratamiento anti-VIH, además del antituberculoso y contra las infecciones oportunistas. ¡No me pidan que esté en un panel debatiendo el pago de la PPrE!”.
Pillay, junto con otros de los presentes, trazó un paralelismo entre las nuevas tecnologías y la circuncisión. Los resultados concluyentes de tres ensayos de distribución aleatoria con control que evidenciaron que la circuncisión evitaba aproximadamente el 60% de las infecciones en hombres no se habían reflejado en los programas nacionales.
Patrick Ndase, médico regional en el ensayo ugandés sobre PPrE, afirmó que la eficacia parcial había constituido un escollo en los programas de circuncisión. “Tenemos que realizar estudios convincentes con modelos sobre la eficacia y la rentabilidad, de modo que estas opciones se vuelvan realmente atractivas para las personas que ya están intentando financiar los tratamientos anti-VIH y antituberculosos. Tenemos que calcular el coste de este enfoque antes de que nos topemos de bruces con el problema”.
“Es necesario decidir qué lenguaje tenemos que utilizar con los ministerios y los donantes, de manera que les ayude a decidirse a apoyar un enfoque con una eficacia del 50%”.
Yasmin Halima afirmó que, por este motivo, era tan importante contar con una línea de producción abierta sobre prevención biomédica: Con toda probabilidad, no podríamos detenernos en la primera estrategia aprobada y decir que ya era suficientemente buena. Jim Rooney -que trabaja para el fabricante de tenofovir, Gilead- coincidió con ella y declaró que su empresa estaba estudiando enfoques como una formulación inyectable de larga duración de su nuevo fármaco anti-VIH, rilpivirina (TMC278).
Zeda Rosenberg, directora de la organización International Partnership for Microbicides (Partenariado Internacional por los Microbicidas, IPM), resumió el sentimiento del encuentro: “Estamos acostumbrados al escepticismo. Los escépticos solían decir: ‘no funcionarán y las mujeres no los usarán’. Ahora dicen: ‘No podréis encontrar fondos y distribuirlos entre las personas que lo necesitan’. ¡Ya es un progreso!”.
Referencias: AVAC and IAS. The Promise and Perils of ARV-Based Prevention: A Dialogue of Optimism & Informed Scepticism. Non-commercial satellite meeting, 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Cape Town, July 2009. See www.ias2009.org/pag/PSession.aspx?s=2392
Perreau M, et al. Activation of a dendritic cell-T-cell axis by Ad5 immune complexes creates an improved environment for replication of HIV in T cells. Journal of Experimental Medicine 205(12): 2717-2725. 2009.
Mesquita, PMMO. Disruption of the epithelial barrier by cellulose sulfate: development of a model to assess microbicide safety. Microbicides 2008 Conference, Delhi, abstract AO10-415, 2008.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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