El protocolo de que todos los pacientes diagnosticados de VIH deberían [con independencia de dónde realizaron la prueba] consultar a un especialista en esta enfermedad para una valoración completa antes de dos semanas fue introducido en el documento de Estándares de Atención Clínica de la BHIVA en 2007.
Un sondeo en el Centro Greenway en el Hospital General de Newham (al este de Londres) no sólo descubrió que era habitual que no se siguiera este protocolo, sino que el tema había ido a peor en el último año. En 2007, más de la mitad (58%) de los pacientes había consultado a un especialista en VIH en las dos semanas siguientes al diagnóstico. Sin embargo, en 2008, este porcentaje había menguado hasta un tercio (33%). El tiempo medio entre el diagnóstico y la cita con el especialista fue de 16 días en 2007 y de 25 en 2008. En el año 2007, uno de cada 20 nuevos pacientes aún no había ido a la consulta de un especialista en seis semanas, pero en 2008 este porcentaje había aumentado hasta uno de cada seis.
En la clínica se reservan varias citas para nuevos pacientes, explican los autores, pero el problema era que, si bien se consignaron ocho citas al mes, en realidad el centro se encontró con 10 “nuevos” pacientes mensuales en 2008, muchos de los cuales habían sido derivados de otras clínicas o especialistas. “Se están implementando más intervenciones, como una clínica de pacientes estables controlados desde la enfermería, pero será necesaria una considerable innovación para cumplir el objetivo”, comentan los autores, quienes señalan que el número de pacientes en la clínica se ha duplicado (de 400 a 800) en los últimos siete años sin que se haya producido un aumento del personal médico.
Mientras tanto, unos kilómetros más allá, en Hackney (noreste de Londres), en la clínica de VIH de Homerton, la situación es mucho mejor. Este centro registró 88 nuevos diagnósticos en 2007, frente a 52 en Newham el mismo año. El 68% eran de etnia africana o caribeños (78% en Newham) y el 57%, mujeres (62% en Newham). Un especialista de la clínica atendió al 93% de ellos en un plazo de dos semanas desde el diagnóstico. Es interesante resaltar que sólo la mitad fueron diagnosticados realmente en la clínica de medicina genitourinaria de Homerton. A los otros se les diagnosticó como pacientes internos (aproximadamente el 15%), en clínicas prenatales (otro 15%), por su médico generalista (en torno al 10%), como pacientes externos en otras clínicas (cerca del 7%), y el 3% restante en entornos diversos, como las unidades de drogodependencia.
Sin embargo, aunque la clínica tuvo éxito en su sistema inicial de citas, se descubrió que una importante minoría de estos pacientes abandonaba la atención médica. A pesar de que todos excepto uno de los pacientes diagnosticados acudieron a su cita inicial, treinta (35%) no se presentaron a ninguna otra, incluyendo ocho de los 37 cuyo recuento de CD4 estaba por debajo de 200 células/mm3. La persona que no acudió a su cita inicial también tenía un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3, por lo que la cuarta parte de los pacientes en esta categoría (24%) no recibió más atención médica.
En otro hospital del norte de Londres se detectaron tasas similares de abandono en su grupo de pacientes establecidos, en contraposición con el de pacientes recién diagnosticados. El Hospital de North Middlesex encontró que entre 2005 y 2009, unos 157 de 723 pacientes abandonaron el seguimiento, un 22%. No se contó a los pacientes de los que constara que hubieran sido derivados a otra clínica, murieran (2%) o abandonaran el Reino Unido (1%). Se trabajó con la base de datos SOPHID, de la Agencia para la Protección de la Salud, referente a pacientes atendidos en el Reino Unido, para hacer un seguimiento de las personas, y se descubrió que 55 habían sido derivadas a otra clínica londinense (de las que una de ellas murió) y 14 a una clínica fuera de la capital. Esto dejó 87 pacientes (12%) cuyo paradero se desconocía y que no parecían estar en tratamiento.
Estos pacientes eran, en comparación con el grupo de pacientes establecido, algo más jóvenes (edad media: 40 frente a 44 años), habían sido diagnosticados hacía mucho menos tiempo (algo más de 2 frente a 5,5 años) y fueron mucho más propensos a haber tenido una carga viral detectable en su última visita (60 frente a 20%). Uno de cada cinco había tenido un diagnóstico de sida y el 18% -frente al 7%- fue diagnosticado durante la atención médica prenatal. Aunque sólo uno de los 17 pacientes en el grupo establecido fue clasificado como receptor de un régimen antirretroviral fracasado, uno de los seis que abandonaron el seguimiento lo había sido en su última visita.
Los pacientes de origen africano no tuvieron más probabilidades de abandonar el seguimiento, pero fueron menos propensos a avisar a la clínica cuando se trasladaban a otro hospital. La base de datos SOPHID no permite hacer el seguimiento de todos los resultados de los pacientes y puede que algunos de ellos se hayan ido al extranjero, pero otros aún seguirán en el Reino Unido, aunque sin recibir atención para su infección por VIH.
Finalmente, un sondeo realizado en el Hospital King’s College (en el sur de Londres) se centró en cuántos pacientes habían sido vinculados con éxito a la atención adecuada tras un resultado positivo en la prueba. Se encontró que 339 habían dado un resultado positivo en la prueba del VIH en el laboratorio de Virología del hospital entre septiembre de 2006 y agosto de 2008, y otros 26 presentaron un resultado indeterminado. Tres cuartas partes de estos pacientes habían realizado la prueba en la clínica de medicina genitourinaria, mientras que la mayoría de los restantes eran pacientes ingresados que se sometieron a la misma durante una estancia hospitalaria. Casi el 60% fueron vinculados a servicios de atención del VIH en el hospital. Se descubrió que el 12% de los casos (principalmente los pacientes ingresados) ya se sabía que tenían el virus. El 8% acudió a otra clínica o abandonó el Reino Unido, mientras que el 3% murió.
Esto dejó un 5% de pacientes que se desentendieron de forma activa de la atención sanitaria o que jamás regresaron para obtener sus resultados y, lo que resulta preocupante, nueve pacientes (2,5%) que, aparentemente, nunca habían sido informados de su resultado positivo en la prueba del VIH. Todos ellos habían realizado la prueba en entornos distintos a los de la atención médica genitourinaria y no fueron informados por no haber tenido una cita de seguimiento, no haberse pasado los resultados de la prueba o no haberlos registrado en absoluto. Esto supone un total de uno de cada seis pacientes cuyo paradero y estado de atención se desconocen.
Si se desea revisar éste y otros sondeos sobre atención al paciente presentados en la Conferencia de la BHIVA, véase Estrategias y retos para reducir la infección no diagnosticada [en inglés].
Referencias: Draeger E, et al. Meeting the challenge: seeing all new diagnoses within 2 weeks? Fifteenth BHIVA Conference, Liverpool, Poster P12, 2009.
Apea V, et al. Newly diagnosed HIV infection in an inner London genito-urinary medicine (GUM) clinic. Fifteenth BHIVA Conference, Liverpool, Poster P13, 2009.
Welz T, et al. Positive HIV results in a south London hospital: who did the tests and what happened next? Fifteenth BHIVA Conference, Liverpool, Poster P101, 2009.
Stamoulos P, et al. HIV-positive patient retention at a north London clinic: high rates of loss to clinical follow-up. Fifteenth BHIVA Conference, Liverpool, Poster P9, 2009.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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