En una segunda carta en la misma edición de AIDS, también referida a la PPE, un grupo de médicos italianos informó de un caso de seroconversión concomitante al VIH y hepatitis C en una persona a la que se le prescribió una PPE ineficaz. El grupo de investigadores también cree que el paciente experimentó una seroconversión al VIH inusualmente tardía y especula que esto, y el aparente fracaso de PPE, fue debido a una interacción entre VIH y hepatitis C.
Toxicidades hepáticas en Lille
En Francia, se proporciona PPE a personas tras una posible exposición ocupacional o no ocupacional al VIH. Las directrices actuales recomiendan el uso de dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) y un inhibidor de la proteasa (IP) durante cuatro semanas.
Hasta enero de 2006, los médicos de Lille prescribían un régimen PPE consistente en AZT/3TC (Combivir) con el inhibidor de la proteasa nelfinavir (Viracept). Si embargo, a primeros de 2006, se tomó la decisión de reemplazar nelfinavir por fosamprenavir/ritonavir.
Entre enero y marzo de 2006, a un total de 26 pacientes (en 22 casos por exposición sexual) se les prescribió el régimen consistente de fosamprenavir/ritonavir y Combivir antes de que una alta incidencia de efectos secundarios condujera a los médicos a abandonar el uso de este régimen en PPE.
De los 26 pacientes que recibieron este régimen, siete (27%) declararon sufrir náuseas, vómitos y dolor abdominal. Además, tres pacientes declararon sufrir exantema cutáneo (rash) una mediana de diez días tras el inicio de PPE, llevando en un caso al abandono de la terapia. Dos pacientes desarrollaron toxicidades hepáticas ligeras (grado 1 y grado 2) 14 y 28 días tras el inicio de PPE y se produjeron dos casos de toxicidad hepática grave.
El primer caso de toxicidad hepática grave (grado 4) afectó a una mujer de 22 años. Tras ocho días en PPE, se presentó con un cuadro de náuseas, vómitos y dolor abdominal. Las pruebas sanguíneas realizadas en el día 14 mostraron unos niveles elevados de ALT y AST y que la paciente era seronegativa, no estando infectada por hepatitis B ni hepatitis C. Aparte de PPE, la paciente tomaba anticonceptivos orales y el antibiótico vibramicina. Se tomó la decisión de interrumpir PPE y la función hepática había vuelto a la normalidad en seis semanas. Una prueba del VIH realizada cuatro meses después de iniciar PPE dio un resultado negativo.
El segundo caso de toxicidad hepática de grado 4 implicó a un hombre de 29 años. Tras nueve días de PPE, presentaba un cuadro generalizado de exantema cutáneo con manchas rojizas. De nuevo, los niveles de ALT y AST fueron elevados. En el momento de la presentación, se encontró que el paciente no estaba infectado por VIH, hepatitis B ni hepatitis C. De nuevo, se interrumpió PPE, el exantema remitió y la función hepática del paciente regresó a la normalidad en seis semanas.
"La alta incidencia de toxicidad hepática grave en nuestra cohorte fue un hecho inesperado", escriben los autores, especialmente ya que se observó una baja incidencia de toxicidades hepáticas en los ensayos clínicos de foseamprenavir/ritonavir en personas tanto con VIH como sin VIH.
"Según nuestra experiencia, se encontró que PPE para la infección por VIH con Combivir con una combinación fosamprenavir/ritonavir estuvo relacionada con una ata incidencia de toxicidad hepática grave. Los resultados requieren una confirmación: sin embargo, mientras tanto, recomendamos precaución a la hora de prescribir este régimen para PPE", concluye el grupo de autores.
PPE, VIH, hepatitis C y seroconversión tardía
Una segunda carta en la misma edición de AIDS también se refirió a PPE. Se informó de una seroconversión concomitante a VIH y hepatitis C en un hombre gay. La seroconversión al VIH se produjo de forma inusualmente tardía, siete meses después de la exposición al VIH y el uso de PPE.
En diciembre de 2003, a un hombre gay de 24 años se le prescribió una PPE consistente en Combivir e indinavir (Crixivan) durante cuatro semanas tras la práctica de sexo anal receptivo sin protección con un hombre con VIH. Las pruebas iniciales de VIH y hepatitis C fueron negativas.
Sin embargo, en marzo de 2004, al paciente se le diagnosticó la presencia del virus de la hepatitis C. Unas pruebas del VIH realizadas en ese momento y de nuevo dos meses más tarde, dieron negativo.
Sin embargo, a pesar de que el hombre declarara que mantuvo adhesión a su tratamiento de PPE y que negó cualquier posterior riesgo de VIH, dio positivo al VIH en julio de 2004. En el momento del diagnóstico, su carga viral estaba un poco por debajo de las 9.000 copias/ml y su recuento de células CD4 estaba en 540 células/mm3.
Los autores ofrecen una posible explicación a estos sucesos inusuales al señalar que los modelos animales sugieren que la PPE probablemente es más eficaz cuando se administra en las primeras 24 horas de exposición al VIH. Sin embargo, su paciente sólo buscó tratamiento 30 horas después de exponerse al VIH. También especulan con la posibilidad de que la hepatitis C podría haber retrasado la seroconversión al VIH y que PPE podría haber fracasado debido a una interacción entre los dos virus. Concluyen que "en el caso de la exposición sexual o profesional a ambos virus, se recomienda un prolongado periodo de seguimiento para cubrir el riesgo de una seroconversión tardía".
Referencias: Pavel S et al. Severe liver toxicity in postexposure prophylaxis for HIV infection with zidovudine, lamivudine and fosamprenavir/ritonavir regimen. AIDS 21: 268 – 269, 2007.
Terzi R et al. Late HIV seroconversion after non-occupational postexposure prophylaxis against HIV with concomitant hepatitis C seroconversion. AIDS 21: 262, 2007.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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