El hallazgo tiene amplias implicaciones, ya que las limitaciones de recursos existentes en muchos países en vías de desarrollo impiden el uso de un seguimiento con pruebas de laboratorio para valorar la eficacia del tratamiento. Si los profesionales sanitarios cuentan con otros modos de identificar qué pacientes están respondiendo mal a los regímenes antirretrovirales, pueden ser capaces de intervenir antes de que éstos enfermen de forma peligrosa.
El estudio de cohorte analizó las tasas de mortalidad seis y doce meses después del inicio del tratamiento antirretroviral. Los participantes en el ensayo fueron tratados en programas de Médecins Sans Frontières (MSF) en Phnom Penh (Camboya) y Homa Bay (Kenia). El hallazgo más sorprendente fue que las personas con un índice de masa corporal (IMC) de 18,5 kg/m2 o inferior y que experimentaron un aumento de peso del 10% como máximo durante los primeros tres meses de TARV fueron mucho más propensas a morir en los tres meses siguientes que los pacientes cuyo IMC al inicio fue similar, pero su ganancia de peso fue superior.
La población de estudio estuvo compuesta por 2.451 adultos camboyanos y 2.618 adultos kenianos. La entidad MSF siguió las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el inicio de la terapia antirretroviral; así, las personas a las que se les ofrecieron antirretrovirales presentaban: una etapa 4 de la infección [según la definición de la OMS], una etapa 3 con un recuento de CD4 inferior a 350 células/mm3 o un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3.
Todos los regímenes antirretrovirales consistieron en dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) y un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN). En Camboya, el 51% de los participantes en el estudio recibió lamivudina (3TC, Epivir®), estavudina (d4T, Zerit®) y nevirapina (Viramune®), mientras que el 47% tomó 3TC, d4T y efavirenz (Sustiva®). En Kenia, el 86% de las personas tomó un tratamiento que contenía nevirapina, y un 9%, uno con efavirenz.
El estudio evaluó el valor como factor de predicción de la ganancia de peso empleando cuatro categorías de IMC: ≤17 kg/m2; >17 y ≤18,5 kg/m2; >18,5 y ≤20 kg/m2; y >20 kg/m2. Las personas en las dos primeras categorías se consideran que están por debajo del peso indicado por los estándares internacionales. La mortalidad fue analizada en relación con tres niveles de aumento de IMC a los tres y los seis meses: ≤5%; >5% y ≤10%; y >10%. Se descubrió que la ganancia de peso constituyó un factor de predicción de supervivencia de los participantes en el estudio con un valor inicial de IMC en los dos cuartiles más bajos, es decir, los que estaban con bajo peso. Las personas con un valor inicial de IMC ≤18,5 kg/m2 y una ganancia de peso ≤5% presentaron un cociente de tasas de mortalidad de 6,3 en comparación con las que se hallaban en la misma categoría inicial de IMC, pero cuya ganancia de peso fue superior al 10% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 3,0-13,1).
El cociente de tasas de mortalidad de las personas con un valor inicial de IMC ≤18,5 kg/m2 y una ganancia de peso >5% y ≤10% fue de 3,4 en comparación con aquéllas en la misma categoría inicial de IMC con una ganancia de peso superior al 10% (IC95%: 1,4-8,3).
Cuando se comparó el valor como factor de predicción de la ganancia de peso en hombres y mujeres, no se encontraron diferencias significativas. Tampoco hubo diferencias entre pacientes kenianos y camboyanos, entre personas que iniciaron TARV en diferentes etapas de la infección o niveles de CD4, ni entre personas que seguían distintos regímenes antirretrovirales. Todo esto indica que el seguimiento de la evolución del peso en el tiempo puede suponer una estrategia eficaz en una amplia variedad de personas que reciben antirretrovirales.
El aumento de peso no sirvió como factor de predicción de supervivencia en personas cuyo IMC inicial era superior a 18,5 kg/m2. Esto redujo de algún modo el valor del seguimiento del peso como herramienta de gestión clínica. Sin embargo, teniendo en cuenta que muchas personas en entornos de recursos limitados no inician el tratamiento hasta relativamente tarde en el curso de la infección por VIH, los valores bajos de IMC en el comienzo de la terapia no son infrecuentes. El 46% de los participantes en el estudio camboyano y casi el 40% de los del estudio keniano tuvieron un valor de IMC de 18,5 kg/m2 o menos.
“La ganancia de peso puede ser muy útil en entornos con pocos recursos, especialmente cuando es necesario descentralizar la atención sanitaria del VIH y el acceso a profesionales médicos bien formados está limitado”, concluyen los autores. Asimismo, señalan que los tres posibles motivos para que una persona no consiga ganar peso tras el inicio del tratamiento anti-VIH son: un bajo nivel de adhesión a la medicación, la presencia de infecciones oportunistas y un aporte nutricional inadecuado. Aconsejan realizar una valoración del grado de adhesión y ofrecer counselling sobre ésta cuando sea necesario.
Los autores expresan su especial preocupación sobre la importancia de comprobar la presencia de tuberculosis en los pacientes que no responden a la terapia antirretroviral: “La experiencia de MSF en cinco países evidenció la existencia de una elevada incidencia de tuberculosis [recibiendo TARV]; esta dolencia sigue constituyendo una importante causa de mortalidad en entornos con recursos limitados”.
Los responsables del estudio destacan que la identificación de las personas que no responden al tratamiento anti-VIH a través del seguimiento de la evolución del peso debería considerarse sólo como una solución provisional. “Nuestros resultados no deberían interpretarse como una promoción de una atención y seguimiento mínimos de los pacientes que siguen TARV en países en vías de desarrollo”, comentan. Y añaden: “Los niveles de células CD4 y de carga viral siguen constituyendo el estándar de oro en el seguimiento de los pacientes y debería hacerse todo lo posible para que los entornos con pocos recursos cuenten con estas pruebas”.
Referencia: Madec Y, et al. Weight gain at three months of antiretroviral therapy is strongly associated with survival: evidence from two developing countries. AIDS. 2009; 23: 853-861.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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