Tratamiento antirretroviral en entornos con recursos limitados
Dichas combinaciones permitieron alcanzar unos buenos resultados en personas que habían sufrido un fracaso en su tratamiento de primera línea.
El despliegue de los programas de provisión de terapia antirretroviral en entornos con pocos recursos a menudo depende del empleo de combinaciones estandarizadas de fármacos y no hay muchas posibilidades de realizar el seguimiento de la carga viral y pruebas de resistencia. Esto significa que no es posible personalizar la terapia como ocurre en los países con más recursos.
La terapia de segunda línea recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para entornos parcos en recursos consiste en el uso de un inhibidor de la proteasa más dos fármacos de la familia de los ITIN. No está claro si los beneficios de seguir utilizando una base de ITIN ‘reciclada’ compensan el riesgo de que se produzcan efectos secundarios de gravedad o incluso un fracaso virológico. Existen datos que apuntan que un régimen de tratamiento sin ITIN resulta más sencillo, barato y de igual eficacia.
El estudio EARNEST se diseñó para examinar la seguridad y eficacia de tres estrategias alternativas de tratamiento de segunda línea:
- El régimen recomendado por la OMS, un inhibidor de la proteasa con una base de ITIN.
- Un inhibidor de la proteasa más el inhibidor de la integrasa raltegravir (Isentress).
- Una monoterapia con un inhibidor de la proteasa tras una fase de inducción de doce semanas con raltegravir.
El estudio contó con la participación de aproximadamente 1.300 personas (en cinco países africanos) cuyo tratamiento de primera línea fracasó. No había disponibles servicios de realización rutinaria de pruebas de carga viral y de resistencia. Los participantes en el estudio presentaban un estado avanzado de inmunodepresión –el promedio del recuento de CD4 al inicio del estudio fue de apenas 70 células/mm3–. Se efectuó el seguimiento de los participantes durante un periodo de 144 semanas.
Las personas incluidas en los brazos que recibieron inhibidor de la proteasa/ITIN y raltegravir/ITIN mostraron un buen control de la infección.
Casi dos terceras partes de las personas que tomaron esas combinaciones también experimentaron un aumento en su recuento de CD4 hasta situarlo por encima de 250 células/mm3, un nivel lo suficientemente elevado como para tener un efecto protector frente a la mayoría de las enfermedades definidoras de sida. Los casos de resistencia a fármacos fueron poco habituales entre las personas que tomaban dichas combinaciones.
En general, los resultados fueron peores entre los participantes que tomaban una monoterapia con un inhibidor de la proteasa, pero las tres combinaciones probadas resultaron seguras y bien toleradas.
En consecuencia, el equipo de investigadores concluyó que los resultados de su estudio suponen un sólido respaldo a las directrices de la OMS sobre el tratamiento de segunda línea, dado que revelan que la prescripción de ITIN ya utilizados con anterioridad no se traduce en unos resultados clínicos adversos.
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Tratamiento antirretroviral: Dosis de efavirenz
La dosis del inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN), efavirenz (Sustiva o Stocrin), puede reducirse en un tercio sin comprometer los resultados clínicos del paciente, según evidencian los datos del estudio ENCORE 1. El ahorro económico relacionado con esta reducción de dosis podría permitir aumentar el acceso a la terapia antirretroviral en entornos con pocos recursos.
Efavirenz es un componente usual de las terapias antirretrovirales de primera línea en todo el mundo.
La dosis diaria estándar es de 600mg. Sin embargo, algunos datos observacionales han sugerido que podría reducirse a 400mg de forma segura.
Un equipo de investigadores decidió examinar este punto y, en consecuencia, diseñó un ensayo de distribución aleatoria a doble ciego para comprobar si las combinaciones basadas en una dosis de 400mg de efavirenz eran no inferiores a combinaciones que incluyeran la dosis diaria estándar de 600mg.
El estudio contó con la participación de 636 personas en 13 países.
Efavirenz se tomó en combinación con Truvada (FTC/tenofovir).
Tras 48 semanas, el 94% de los participantes que tomaban la dosis de 400mg y el 92% de las personas tratadas con la dosis estándar presentaban una carga viral indetectable (definida como aquella inferior a 200 copias/mL). Al restringir el análisis a las personas con una carga viral elevada, se confirmó la eficacia virológica de la dosis de 400mg en comparación con la de 600mg (93 frente a 91% de personas con carga viral indetectable, de forma respectiva).
Los participantes que tomaban la dosis de 400mg experimentaron menos efectos secundarios, especialmente de los que afectan al sistema nervioso central.
Los investigadores concluyen que la dosis de 400mg había demostrado su no inferioridad y que el uso de la dosis más baja podría reducir en un tercio los costes relacionados con el uso del fármaco.
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Tratamiento antirretroviral: Comparación de inhibidores de la integrasa
El estudio de fase III contó con la participación de 724 personas que tenían que cambiar de tratamiento antirretroviral porque éste ya no conseguía reducir la carga viral del VIH a niveles indetectables.
Estas personas fueron distribuidas de forma aleatoria para recibir una terapia basada en el nuevo inhibidor de la integrasa dolutegravir o raltegravir (Isentress), en ambos casos como parte de una combinación de más fármacos antirretrovirales.
Dolutegravir es un fármaco que se toma una vez al día, mientras que raltegravir es de dos tomas diarias.
Transcurridas 48 semanas de terapia, el 71% de las personas que tomaban dolutegravir presentaban una carga viral indetectable, frente al 63% de las tratadas con raltegravir.
Se observó que el 6% de las personas que tomaban dolutegravir sufrieron un fracaso virológico (una carga viral que no llegó a niveles indetectables o que rebotó tras haber sido indetectable), frente al 12% de las que recibían raltegravir. Considerando únicamente a los participantes con una carga viral basal elevada (por encima de 100.000 copias/mL), los datos del estudio desvelaron que el 62% de las personas en el grupo de dolutegravir alcanzaron una carga viral indetectable, frente al 47% de las personas en el grupo de raltegravir.
Los dos fármacos presentaron un perfil de seguridad similar. Se espera que dolutegravir reciba la aprobación en EE UU y Europa este mismo año.
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Profilaxis preexposición (PPrE)
Un nuevo estudio pone de relieve la importancia de la adherencia para la eficacia de la profilaxis preexposición (PPrE).
Un estudio publicado en junio de este año en el que participó una población de usuarios de drogas inyectables en Bangkok (Tailandia) mostró que el tratamiento con una PPrE redujo a casi la mitad el riesgo de infección por VIH.
En la conferencia de Kuala Lumpur, los autores presentaron datos referentes a la adherencia (tomar los medicamentos tal y como se prescribieron) en los participantes del estudio.
Estos hallazgos evidenciaron que la PPrE tuvo una eficacia del 71% entre los participantes que recibieron la profilaxis a través de un sistema de Terapia Directamente Observada (DOT, en sus siglas en ingles), mediante el personal de la clínica, que les proporcionó los fármacos y comprobó que se los tomaban.
La PPrE tuvo una eficacia del 70% en el caso de los participantes que presentaban niveles detectables de fármacos antirretrovirales en sangre, frente a una eficacia del 23% entre las personas que no mostraron niveles detectables de estos fármacos.
En conjunto, los resultados revelan que la eficacia de la PPrE está ligada estrechamente al nivel de adherencia a los fármacos de la profilaxis.
Un estudio realizado en Kenia y Uganda, en el que participaron parejas heterosexuales serodiscordantes (aquellas en las que un miembro de la pareja tiene VIH y el otro no), reveló que la PPrE redujo el riesgo de infección por VIH entre un 62 y un 73%. A lo largo del estudio, el 10% de las mujeres participantes se quedaron embarazadas.
Aunque el estudio no estaba diseñado de forma específica para examinar la seguridad de la PPrE durante el embarazo, los bebés se vieron expuestos al tratamiento antirretroviral cuando se encontraban en el útero. No se observaron diferencias en los resultados del embarazo (por ejemplo, en el número de embarazos, de abortos espontáneos o de partos prematuros, tasas de peso bajo al nacer o de anomalías congénitas) entre las mujeres tratadas con la PPrE y las que recibieron un placebo. Los investigadores sugieren que sería de gran utilidad realizar más estudios sobre la seguridad de la profilaxis preexposición durante el embarazo.
No obstante, un estudio que planteó un modelo matemático sugiere que, cuando la pareja masculina con VIH toma un tratamiento antirretroviral eficaz y se cumplen determinadas condiciones, resulta un método eficaz para prevenir la transmisión del VIH a las parejas femeninas que desean quedarse embarazadas (‘tratamiento como prevención’). La profilaxis preexposición no ofrece ninguna protección adicional.
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Puedes leer más sobre el estudio de PPrE de Bangkok en aidsmap.
Puedes leer más sobre el uso de la PPrE en la concepción en aidsmap.
Combinación preventiva
El estudio contó con 57.000 participantes, de los que 54.000 realizaron la prueba del VIH.
El estudio, llevado a cabo en el África subsahariana, monitorizó la eficacia de un programa ampliado para prevenir el VIH en términos de incidencia, cambio de comportamientos y tasa de realización de pruebas, en comparación con la intervención estándar de realización voluntaria de counselling y pruebas (VCT) en las clínicas.
La ampliación de la prevención consistió en el uso de unidades móviles de realización de pruebas del VIH, realización de movilización comunitaria y el apoyo a las personas que viven con VIH.
El equipo de investigadores comparó los resultados entre 24 comunidades que recibieron una prevención ampliada y otras 24 a las que se ofreció el mencionado servicio estándar de VCT.
Los resultados evidenciaron que la incidencia de VIH fue un 14% inferior en las comunidades que recibieron la intervención mejorada que en aquellas a las que se ofrecieron los servicios voluntarios de realización de counselling y pruebas en la clínica. Las tasas de realización de prueba también fueron mayores en las comunidades que recibieron la prevención ampliada, sobre todo entre los hombres.
Se observaron pruebas de que la intervención permitió conseguir cambios en los comportamientos sexuales de riesgo, incluyendo un menor número de parejas declaradas. Sin embargo, la intervención no tuvo ningún impacto sobre el estigma relacionado con el VIH.
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Otros titulares de noticias
Tratamiento como prevención en Asia
Países como China, Camboya o Vietnam se han comprometido con firmeza a reducir sus epidemias de VIH mediante la ampliación de sus programas de realización de pruebas y de provisión de tratamiento antirretroviral, pero aún hay muchos retos que siguen presentes, según se pudo oír en la conferencia.
La aceptación de los servicios de counselling y realización de pruebas es baja en muchas poblaciones clave, el estigma sigue siendo un problema muy real, un número notable de personas no están dentro de los servicios de atención o su seguimiento se pierde, la adherencia resulta subóptima y la mayor parte de los países dependen de los donantes internacionales para mantener sus programas.
A pesar de esto, varios países del sur y sudeste asiático han visto cómo la tasa de nuevas infecciones por VIH se redujo en más de un 25% entre 2001 y 2011. Algunas de estas naciones cuentan con ambiciosos planes para implementar programas de tratamiento como prevención.
Boletos de lotería como incentivo para mantenerse sin VIH
Una intervención preventiva del VIH, en la que las personas jóvenes que dieron negativo en una prueba para determinar si tenían infecciones de transmisión sexual recibieron boletos de lotería y tenían la posibilidad de ganar un premio económico, ha revelado una reducción del 39% en el número de infecciones por VIH en mujeres jóvenes, según se informó en la conferencia.
Sin embargo, la intervención no tuvo ningún efecto sobre las tasas de infección en hombre jóvenes que participaron en este ensayo en Lesoto.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt-VIH)
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