Siete de los nueve hombres habían sido recientemente diagnosticados de VIH y los otros dos tenían infección crónica por el virus y estaban recibiendo terapia antirretroviral (TARV). Uno de esos casos parece implicar la existencia de superinfección cuando estaba tomando un tratamiento anti-VIH que había suprimido la carga viral a niveles indetectables.
En los nueve casos las personas implicadas eran hombres gays que practicaban actividades sexuales de alto riesgo. Ninguno experimentó una rápida progresión de la infección por VIH y uno de ellos inició un régimen antirretroviral, cuidadosamente elegido, que suprimió su carga viral a niveles indetectables. De cualquier modo, el equipo de expertos señala que la cepa de VIH resistente a fármacos que tenían los hombres era muy “vigorosa” y muy transmisible.
Alrededor del 10% de las nuevas infecciones por VIH en EE UU implica la presencia de resistencia primaria a fármacos, lo que se asoció con un peor resultado del tratamiento, incluyendo un descenso más rápido del recuento de CD4. Se recomienda que todas las personas con VIH realicen una prueba de resistencia en el momento del diagnóstico, y cuando empiecen el tratamiento o lo cambien debido a un aumento de la carga viral.
El VIH resistente a fármacos es, en general, menos “vigoroso” y tiene una menor capacidad de transmisión que las cepas susceptibles a los mismos. Si, de todos modos, el virus con resistencia a los fármacos se transmite y se identifica un brote de infecciones vinculadas, indica que posee una alta capacidad de infección.
Cuando se detecta un brote de nuevas infecciones por VIH con resistencia a fármacos, es importante intentar identificar la cadena de transmisión y observar el resultado de los pacientes para comunicar el desarrollo de medidas de salud pública y de estrategias de tratamiento.
Desde 2003, los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés), junto con el Departamento de Salud Pública de Seattle y el Condado de King, han estado realizando pruebas de resistencia a todas las personas con VIH sin experiencia en tratamiento. También se alienta al personal sanitario a que notifique a las autoridades de salud los casos primarios de VIH multirresistente a fármacos.
En 2006, las autoridades sanitarias de Seattle detectaron dos casos de infección primaria por VIH multirresistente a fármacos en pacientes que nunca habían tomado terapia antirretroviral. Para finales de 2007, se habían registrado otros cinco casos en pacientes sin experiencia en TARV y otros dos en pacientes que sí tomaban tratamiento. El perfil de resistencia fue similar en todos los casos y en ocho de ellos se confirmó el patrón mediante pruebas de resistencia genotípica.
Los virus de las siete pacientes sin experiencia en tratamiento mostraron un elevado nivel de resistencia a todos los inhibidores de la proteasa (IP) excepto darunavir y tipranavir. El VIH de estas siete personas también presentó un elevado nivel de resistencia a los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN) efavirenz y nevirapina, además de un nivel de resistencia intermedio al nuevo ITINN etravirina. Fue sorprendente constatar que el virus de los pacientes sólo fue susceptible completamente a lamivudina y emtricitabina, de la familia de los análogos de nucleósido (ITIN), a pesar del hecho de tratarse de una de las mutaciones más frecuentes entre las que confieren resistencia a los fármacos.
Dos de los casos implicaron a pacientes con infección crónica por VIH que estaban recibiendo terapia antirretroviral. El primer paciente fue diagnosticado del virus a mediados de la década de 1980 y había tomado fármacos de las tres principales clases de antirretrovirales, pero nunca alcanzó una carga viral indetectable. El segundo caso tuvo que ver con una persona infectada por el virus a principios de la década de 1990.
Este paciente había mantenido una carga viral indetectable durante más de una década gracias a una TARV estándar consistente en dos ITIN y un ITINN. Sin embargo, a principios de 2007, su carga viral aumentó a más de 20.000 copias/mL, a raíz de lo cual se realizaron unas pruebas que identificaron un patrón de resistencias similar al observado en el brote. Esto puede representar un caso de superinfección durante una terapia antirretroviral eficaz, aunque el equipo de investigadores no lo estudia.
Los siete casos de resistencia primaria a múltiples fármacos se diagnosticaron entre finales de 2005 y finales de 2007. Estos siete pacientes, así como los otros dos con experiencia en tratamiento, eran hombres gays entre los 20 y 40 y pico años. Todos ellos declararon emplear metanfetaminas y practicar sexo con múltiples parejas, en su mayoría anónimas. Muchos de los hombres también declararon consumir otras drogas recreativas además de tratamientos para la disfunción eréctil. En el momento de la infección por VIH, muchos de ellos también tenían infecciones de transmisión sexual.
Cuando se redactó esta noticia, sólo uno de los pacientes sin experiencia en tratamiento había necesitado TARV después de que su nivel de CD4 cayera por debajo de las 300 células/mm3. Un régimen de emtricitabina, tenofovir, darunavir/ritonavir y raltegravir consiguió alcanzar y mantener una carga viral indetectable, así como un aumento del recuento de CD4 del paciente de más de 200 células/mm3.
Sin embargo, el paciente con experiencia en tratamiento que había tenido previamente una carga viral indetectable no consiguió volver a esos niveles después de su diagnóstico de VIH multirresistente a fármacos, a pesar de haber realizado una modificación de su régimen. Su recuento de CD4 se mantuvo por encima de las 500 células/mm3.
“Observamos un brote de VIH multirresistente a fármacos que se transmitió durante un periodo superior a dos años, pero sin estar relacionado con un descenso rápido de los valores clínicos o de laboratorio”, escriben los autores, que añaden: “El uso de metanfetaminas y fármacos para la disfunción eréctil entre los componente de este grupo de personas puede indicar la existencia de una población diana para las actividades de vigilancia epidemiológica y de intervención, así como para investigar el impacto del uso de estos fármacos sobre el riesgo de infección por VIH resistente a fármacos y su relación con los resultados clínicos.”
Referencia: Buskin SE, et al. Transmission cluster of highly drug-resistant HIV-1 among 9 men who have sex with men in Seattle/King County, WA, 2005 – 2007. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008; 49: 205-212.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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