Sin embargo, las probabilidades acumuladas de que se produzca la pérdida de seguimiento y el fracaso virológico aumentaron con el tiempo, lo que sugiere una disminución de la capacidad para proporcionar apoyo a las necesidades de tratamiento a largo plazo de un número creciente de casos, según concluye Mweete D. Nglazi y un equipo de colaboradores en un estudio de cohorte prospectiva publicado en la edición digital avanzada de Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes.
Se calcula que a finales de 2009 había 5 millones de personas recibiendo tratamiento antirretroviral en países de rentas bajas y medias, de las que 3 millones viven en el África subsahariana, la mayoría de ellas en Sudáfrica.
Los informes de los primeros éxitos de los programas de terapia anti-VIH desplegados en el África subsahariana (que evidenciaban que los pacientes mostraban unas buenas respuestas inmunitarias, virológicas y clínicas) se han visto empañados por las elevadas tasas de mortalidad y de pérdidas del seguimiento. Esto puede explicarse, en parte, porque muchos pacientes son diagnosticados de forma tardía, cuando ya se encuentran gravemente enfermos.
No obstante, pocos estudios han informado sobre los resultados a largo plazo en grandes cohortes de pacientes del África subsahariana, en particular centrándose en cómo el creciente número de casos afecta a la capacidad de un programa para ofrecer y mantener la calidad de la atención con el tiempo.
El éxito de la terapia antirretroviral depende de que un equipo de trabajadores sanitarios y personal de counselling sea capaz de cumplir unos objetivos a corto y largo plazo que con frecuencia se solapan, para proporcionar el tratamiento de forma eficaz.
Entre los objetivos cruciales a corto plazo se incluyen una reducción rápida de las tasas de mortalidad mediante el diagnóstico y el tratamiento de las comorbilidades, el suministro de la profilaxis con cotrimoxazol y la obtención de las mejores respuestas clínicas y virológicas al tratamiento antirretroviral. Por su parte, entre los objetivos a largo plazo figuran el mantenimiento de los pacientes en tratamiento con un buen nivel de adhesión y una supresión constante de la carga viral.
Los autores realizaron un estudio prospectivo con una cohorte de pacientes sin experiencia en tratamientos (naive) de 15 o más años de edad, inscritos entre septiembre de 2002 y septiembre de 2008 en un servicio de tratamiento antirretroviral de base comunitaria situado en una zona pobre de Ciudad del Cabo. Los datos de seguimiento finalizaron en septiembre de 2009.
En septiembre de 2008, un total de 3.162 pacientes habían comenzado la terapia anti-VIH, con una inscripción anual máxima de 783 pacientes en el período de 12 meses entre 2005 y 2006. El 67% eran mujeres y la mediana de edad fue de 34 años.
La mediana basal del recuento de CD4 varió de forma significativa a lo largo de los sucesivos períodos de inscripción. Así, pasó de un valor de 87 células/mm3 (rango intercuartil [IQR]: 45 – 145) en el período 2002-2004 a uno de 121 células/mm3 (IQR: 60 – 178) en 2007-2008. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 2,4 años (IQR: 1,2 – 3,8).
La relación entre el número de pacientes y de personal de counselling se multiplicó por cuatro entre el período 2002-2004 y el 2007-2008. Por su parte, el cociente entre el número de médicos y pacientes se incrementó cerca del 50%, de 1:202 en el período 2002-2004 a 1:395 en el período 2007-2008.
Transcurridos seis años, la probabilidad acumulada de muerte y pérdida de seguimiento fue del 37,4%, un valor similar al obtenido en otro programa realizado también en Ciudad del Cabo.
El conseguir una tasa de retención de pacientes en tratamiento y atención superior al 60% tras seis años supone un éxito, señalan los autores. Sin embargo, cada año ha ido aumentando el riesgo de perder el seguimiento, lo que suscita cierta preocupación respecto a la capacidad del programa para mantener un nivel de atención médica aceptable.
Los autores decidieron examinar por separado los distintos casos de pérdidas, así como las respuestas virológica tempranas y tardías al tratamiento antirretroviral, a fin de comprender mejor esta tendencia y el modo en que afectaba a la calidad de la atención.
En esta cohorte, la tasa de mortalidad a un año fue del 7,9% (a pesar de que muchos pacientes se encontraban en una fase avanzada de la infección), lo que supone un valor muy bajo para el entorno del África subsahariana, donde estas tasas varían entre 8% y 26%. Los investigadores subrayan que, a pesar de que aumentó el número de casos, las bajas tasas de mortalidad en el primer año de tratamiento no cambiaron con el tiempo.
Tampoco varió con el tiempo el porcentaje de pacientes que alcanzó una supresión viral temprana (un nivel inferior a 400 copias/mL a las 16 semanas): el 93% o más de los participantes.
Además, también se analizó la proporción de pacientes con recuentos de CD4 menores a 200 células/mm3 (un subconjunto reconocido como en situación de elevado riesgo permanente de mortalidad temprana). A partir de un nivel de 90% de pacientes en esa situación registrado al inicio del estudio, esta proporción se redujo hasta cerca del 20-30% tras 48 semanas de tratamiento antirretroviral y no varió significativamente en los siguientes años de comienzo de la terapia anti-VIH.
Los autores indican que estos resultados evidencian que la atención y apoyo al tratamiento en los primeros meses de tratamiento antirretroviral se mantuvieron con independencia del aumento del número de casos.
También apuntan que uno de los principales retos presentes tras el primer año de terapia anti-VIH es lograr mantener a los pacientes en tratamiento y atención.
Aunque la probabilidad acumulada de que se perdiera el seguimiento después de seis años fue del 29,1% (una cifra muy similar a la obtenida en otro programa realizado en Ciudad del Cabo), los investigadores observaron que, al igual que en otros lugares, esta proporción aumentó de forma significativa con cada año sucesivo de inscripción.
Los autores afirman que esto podría explicarse por el número creciente de casos, que conllevan un aumento de los tiempos de espera en la clínica, una menor duración de las consultas, la reducción de las oportunidades de recibir counselling y apoyo a la adhesión, así como una mayor sobrecarga del personal, factores que dificultan realizar el seguimiento de los pacientes que no acuden a las citas clínicas.
La implicación de que el número cada vez mayor de casos clínicos condujo a la disminución del apoyo al tratamiento con el tiempo se vio respaldada por la detección de un creciente fracaso virológico, junto con el aumento de las tasas de pérdida de seguimiento.
A los seis años, la probabilidad de fracaso virológico en la cohorte completa fue del 23,1% y muchos de estos participantes tenían virus con mutaciones resistentes a los fármacos. Un aumento de la resistencia a los medicamentos conduce a un aumento de los cambios a los regímenes de segunda línea con inhibidores de la proteasa. Estos regímenes no solo son considerablemente más caros, sino que tras ellos hay pocas opciones, si es que hay alguna.
Los autores señalan que la población sudafricana registra una gran movilidad geográfica, lo que dificulta especialmente la atención a largo plazo. Sugieren la necesidad de implantar unos servicios de derivación y unos sistemas de seguimiento de los pacientes más eficaces para poder ofrecer una atención médica de calidad y sin interrupciones.
Entre los puntos fuertes del estudio se incluye que contiene unos datos muy completos procedentes de una cohorte de más de 3.000 pacientes y con uno de los períodos de seguimiento más prolongados, dentro del contexto de los programas de antirretrovirales dependientes del sector público en el África subsahariana.
Por su parte, entre las limitaciones los investigadores destacan el análisis de muchos criterios de medición, lo que suscita la posibilidad de que se obtengan falsos resultados positivos.
Asimismo, añaden que, si bien el creciente número de casos sugieren unas mayores tasas de pérdida de tratamiento y de fracaso virológico con el tiempo, no se detectó ninguna relación causal.
Los autores concluyen: “Los resultados exitosos tempranos se mantuvieron con el paso del tiempo a lo largo de siete años de escalado de los programas de antirretrovirales. Por el contrario, las probabilidades acumuladas de aumento de pérdida de seguimiento o fracaso virológico es posible que reflejen la disminución de la capacidad para apoyar de forma adecuada a los pacientes durante la terapia a largo plazo, al aumentar el número de casos clínicos”.
Referencia: Nglazi MD, et al. Changes in programmatic outcomes during 7 years of scale-up at a community-based antiretroviral treatment service in South Africa. Advance online edition. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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