La epidemia de sobredosis en Norteamérica ocupó los titulares en la HR17
La ministra de Sanidad Jane Philpott y manifestantes en la ceremonia de inauguración de la HR17 © Charles Mackay / HRI
La 25 edición de la Conferencia Internacional sobre Reducción de Daños (HR17) celebrada en Montreal (Canadá) arrancó de forma dramática la pasada semana cuando, en la sesión inaugural, la ministra de Sanidad de Canadá, Jane Philpott, fue recibida por un grupo de manifestantes enojados que cantaban: ‘Ellos hablan, nosotros morimos’ (‘They talk, we die’).
Los espectaculares aumentos en el número de sobredosis por heroína y fentanilo registrados en Canadá y EE UU han sido comparados con los peores días de la crisis de sida. Se calcula que, el año pasado, unas 2.300 personas fallecieron por una sobredosis relacionada con el consumo de heroína y fentanilo en Canadá. Es probable que esta cifra sea mayor en 2017.
En Norteamérica, el uso generalizado de opioides sintéticos (como el analgésico fentanilo) y de heroína adulterada con fentanilo fabricado de forma ilegal, se está traduciendo en una cifra notable de muertes por sobredosis.
Fentanilo es una sustancia que tiene una potencia de 50 a 100 veces superior a la heroína y es utilizado por los fabricantes ilegales para intensificar los efectos eufóricos de la heroína. Para las personas usuarias de heroína, resulta imposible saber si a la droga que consumen se le ha añadido fentanilo.
[image caption] Dan Ciccarone en la HR17. Foto: Liz Highleyman, hivandhepatitis.com [end of image caption]
Los datos sobre las incautaciones de fentanilo presentados en la conferencia revelan la existencia de una fuerte correlación entre el aumento de las incautaciones de fentanilo y unas mayores tasas de sobredosis en EE UU. Las incautaciones de fentanilo se incrementaron en un 134% entre 2009 y 2014, registrándose los mayores aumentos en el Medio Oeste y el noreste del país. Junto con Kentucky, Tennessee, Alabama y Mississippi, estas regiones registraron los mayores incrementos en casos de sobredosis por heroína a lo largo del mismo período.
El profesor Dan Ciccarone, de la Universidad de California en San Francisco, afirmó que se podría hacer mucho más con las drogas incautadas por las autoridades para modelar una respuesta de salud pública a la crisis de sobredosis.
"Actualmente, en EE UU, las drogas incautadas casi siempre terminan en un laboratorio de criminalística de un condado y no se analizan. La información es poder; es necesario ser creativos y promover el análisis de drogas así como la divulgación de los datos, para garantizar que las fuerzas policiales y las autoridades de salud pública trabajen de forma coordinada", dijo Ciccarone.
Ciccarone afirmó que la epidemia de opioides debe ser tratada menos como una epidemia de consumo de drogas y más como una epidemia de envenenamientos, lo que justificaría implementar un seguimiento más proactivo y el análisis de las propias drogas (no únicamente de las personas que las consumen). También instó a que se implementaran mecanismos de respuesta más rápidos para las sobredosis, haciendo que naloxona estuviera disponible de forma generalizada para las personas usuarias de drogas (y sus seres queridos), aumentara el número de servicios de reducción de daños y se dispusiera de más opciones basadas en datos científicos para tratar la adicción a las drogas.
"Si los opioides sintéticos se están convirtiendo de hecho en la nueva norma en cuanto a distribución y consumo, los centros para el análisis de drogas y las salas de inyección de drogas de forma supervisada también deberían convertirse en las nuevas normas de salud pública", declaró Rick Lines, director ejecutivo de Harm Reduction International, organizadores de la HR17.
Durante el transcurso de la conferencia, entró en vigor una nueva ley en Canadá que permitirá acelerar la apertura de salas de inyección supervisadas. Insite, el primer centro público de inyección supervisada de Canadá, abrió sus puertas en 2003 y sigue siendo la única instalación pública de este tipo (aunque se prevé que Montreal abra un centro pronto).
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Análisis de drogas en Vancouver para detectar fentanilo
Mark Lysyshyn en la HR17. Foto: Liz Highleyman, hivandhepatitis.com
Un proyecto piloto cuyo objetivo era comprobar la pureza de las drogas en un punto de inyección segura de Insite en Vancouver (Canadá) reveló que aproximadamente el 80% de las muestras analizadas contenían fentanilo. Además, las personas que se enteraron de que la droga que iban a consumir estaba adulterada con esa sustancia fueron más propensas a reducir la dosis y tuvieron menos probabilidades de sufrir una sobredosis, según informó un equipo de investigadores en la conferencia.
Al igual que EE UU, Canadá está experimentando un notable incremento en el número de muertes por sobredosis. Solo en la provincia canadiense de la Columbia Británica, el servicio forense registró 922 muertes por sobredosis en el año 2016. En el 61% de las muertes por sobredosis de la provincia se detectó la presencia de fentanilo, según el servicio forense.
A los usuarios del centro de inyección supervisada se les ofreció la posibilidad de analizar su droga en busca de fentanilo, antes o después de inyectársela.
Entre julio de 2016 y marzo de 2017 se realizó un total de 1.138 análisis de drogas, de los cuales aproximadamente el 40% se produjeron antes del consumo y alrededor del 60%, con posterioridad.
El equipo de investigadores descubrió que, en conjunto, el 79% de todas las muestras de droga contenían fentanilo. La adulteración fue más habitual en las muestras de heroína y cristal metanfetamina (83 y 82%, de forma respectiva). La frecuencia de adulteración fue menor entre las muestras de cocaína (40%) o de otras drogas (48%).
El 13% de las personas cuyas muestras de drogas contenían fentanilo experimentaron una sobredosis, frente a apenas el 2% de las personas cuyas muestras dieron negativo a fentanilo (lo que supone un riesgo más de 6 veces superior). Del mismo modo, el 10% de los usuarios cuyas muestras de drogas contenían fentanilo requirieron el uso de naloxona, frente al 2% de los usuarios cuya droga no contenía fentanilo.
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Sobreestimulación
Robin Pollini en la HR17. Foto: Liz Highleyman, hivandhepatitis.com
Otro de los riesgos de sobredosis (la debida a metanfetamina u otros estimulantes) es un problema poco reconocido en el ámbito de la reducción de daños, que suele centrarse con más frecuencia en la sobredosis de opioides, según se afirmó en la conferencia.
Los efectos sobre la salud de la sobreestimulación o sobredosis por estimulantes son mucho más variados que los asociados a la sobredosis por opioides. Entre dichos efectos se encuentran eventos graves que afectan a la salud física (como ataques cardíacos, apoplejías, convulsiones o sobrecalentamientos intensos) o a la salud mental (como ataques de pánico extremo, paranoia, ansiedad o agitación, alucinaciones o psicosis).
Una encuesta realizada a 494 personas usuarias de drogas intravenosas en Fresno (California, EE UU), descubrió que una tercera parte de los participantes habían experimentado esta sobreestimulación o sobredosis de estimulantes. El 10% de los casos se había producido en los tres meses anteriores. Los síntomas más habituales fueron aceleración del ritmo cardiaco, sobrecalentamiento, ansiedad grave y pánico, y falta de aire o respiración irregular. Actualmente no se conoce ningún modo de revertir los efectos de una sobredosis de estimulantes (como por ejemplo el uso de naloxona en el caso de sobredosis de opioides). Uno de cada cuatro personas que experimentaron un episodio de sobredosis por estimulantes había acudido a una sala de urgencias a pedir ayuda.
Entre las personas que habían experimentado un episodio de sobreestimulación, el 41% declaró que también había consumido heroína en los días previos a dicho episodio.
Otro estudio, realizado en Australia, reveló que las personas que consumían heroína y metanfetamina a la vez, con frecuencia empleaban la heroína para moderar los efectos de la metanfetamina, como estrategia de reducción de daños.
Los responsables del estudio relativo a la sobreestimulación sugieren que para reducir riesgos puede ser adecuado combinar la educación relacionada tanto con las sobredosis de estimulantes como con la de opioides, especialmente en aquellos casos en los que el uso de estimulantes es frecuente.
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Nuevo informe de Harm Reduction International
La ONG británica Harm Reduction International (HRI) advierte en un nuevo informe que si sigue sin abordarse el retroceso de la financiación de los servicios de reducción de daños como los programas de intercambio de agujas y jeringuillas y provisión de metadona en la Unión Europea, será inevitable que se produzcan nuevos repuntes en las infecciones por el VIH y la hepatitis C entre las personas usuarias de drogas.
El informe (Inversión en la reducción de daños en la Unión Europea –gasto actual, desafíos y éxitos–) se publicó con antelación a la 25 Conferencia Internacional sobre Reducción de Daños (HR17).
Harm Reduction International también presentó otras conclusiones de su informe de 2016 ‘Estado Mundial de la Reducción de Daños’, en donde se destaca la ausencia de nuevos programas de provisión de agujas y jeringuillas. De los 90 países que declaran tener programas de provisión de agujas y jeringuillas, sólo 17 están ampliando estos servicios, mientras que otros 20 afirman que los están reduciendo.
Katie Stone, de Harm Reduction International, afirmó:
"Desde que empezamos a realizar el seguimiento de la cobertura de servicios de reducción de daños en 2008 se trata de la primera vez en que no registramos un aumento en los mismos. El acceso a uno de los servicios más importantes de prevención del VIH y reducción de daños se ha estancado, al tiempo que las tasas de uso de drogas intravenosas se están incrementando".
No solo no se alcanzó el objetivo fijado por Naciones Unidas para el año 2015 de reducir a la mitad las tasas de transmisión del VIH entre las personas usuarias de drogas intravenosas, sino que las tasas de infección por el VIH entre esa población aumentaron en un tercio entre 2011 y 2015, según datos de ONUSIDA.
"Los Objetivos de Desarrollo Sostenible pretenden poner fin a la epidemia de sida para el año 2030, pero será imposible alcanzar este objetivo en la situación actual, teniendo en cuenta la ausencia de liderazgo y financiación de los programas de reducción de daños dirigidos a las personas usuarias de drogas intravenosas", afirmó Stone.
Harm Reduction International dice que el abandono del enfoque fallido calificado como "guerra contra las drogas" con una vigilancia policial del consumo de drogas (lo que incluiría una reducción masiva en el número de encarcelamientos de las personas usuarias de drogas) permitiría ahorrar hasta 100.000 millones de dólares al año. El cambio en la estrategia permitiría la reinversión del dinero ahorrado en programas de reducción de daños: con 10.000 millones de dólares anuales se podrían financiar todos los esfuerzos mundiales para alcanzar los objetivos de prevención y atención dirigidos a las personas usuarias de drogas, según ha declarado Harm Reduction International.
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Hidromorfona y otros tratamientos de sustitución con opioides
David Marsh en la HR17. Foto: Liz Highleyman, hivandhepatitis.com
Metadona y buprenorfina constituyen los tratamientos estándar para la terapia de sustitución con opioides, pero no funcionan bien en todos los casos. Entre el 15 y el 25% de las personas que se inyectan heroína no responden bien a las terapias con metadona, por lo que necesitan disponer de otras opciones tales como la prescripción de heroína médica (diacetilmorfina).
Sin embargo, la prescripción de diacetilmorfina sigue siendo ilegal para estos propósitos en la mayoría de países (aunque Canadá legalizó recientemente su prescripción en personas que no responden a la terapia de sustitución con opioides).
Hidromorfona (cuyo nombre comercial es Dilaudid) es un derivado semisintético de la morfina que funciona de forma similar a la heroína, pero es un analgésico ampliamente aprobado y disponible legalmente para uso médico.
El ensayo clínico de fase III SALOME (estudio para comprobar la efectividad a largo plazo de medicación opioide, en sus siglas en inglés), llevado a cabo en la Clínica Crosstown Health de Providence, al este del centro de Vancouver, evaluó si el uso de hidromorfona resultaba igual de eficaz a largo plazo que el de diacetilmorfina en el tratamiento de la adicción a opioides.
El estudio halló que hidromorfona era tan efectiva como diacetilmorfina en la reducción del uso recreativo de heroína. Los investigadores recomiendan que hidromorfona esté disponible como alternativa a diacetilmorfina para ampliar las opciones disponibles para ayudar a aquellas personas que no han respondido a la terapia de sustitución con opioides.
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Amiloidosis AA y enfermedad renal en personas que se inyectan drogas
Magdalena Harris en la HR17. Foto: Liz Highleyman, hivandhepatitis.com
La amiloidosis AA –una condición debida a infecciones en piel y tejidos blandos y que puede conllevar el desarrollo de insuficiencia renal– podría ser más frecuente de lo que se creía previamente entre personas usuarias de drogas intravenosas, según los hallazgos de una revisión sistemática presentada en la HR17.
La amiloidosis se produce cuando en los tejidos corporales se generan unas proteínas anómalas, conocidas como fibrillas de amiloide. El tipo AA de amiloidosis está causado por una inflamación crónica. Las infecciones de piel y tejidos blandos sin tratar en personas usuarias de drogas intravenosas provocan una inflamación crónica, algo que favorece la acumulación de proteínas anómalas en los tejidos de una pequeña parte de estas personas.
Los riñones suelen ser los primeros afectados. Entre los síntomas de enfermedad renal por amiloidosis AA se encuentran proteinuria (presencia de proteínas en la orina) e hinchazón de las extremidades. Con el tiempo, esto puede llevar a una insuficiencia renal y a la necesidad de realizarse diálisis, a someterse a un trasplante renal o incluso al fallecimiento de la persona.
La amiloidosis AA fue referida por primera vez entre usuarios de drogas intravenosas en la década de 1970. A finales de dicha década la condición se relacionó con infecciones en piel y tejidos blandos y fue llamada de manera informal “enfermedad de quien se inyecta bajo la piel” (“skin popper’s disease”). En Europa los primeros casos se registraron a finales de la década de 1980.
En Reino Unido, hasta el 60% de las personas que se inyecta drogas manifestaron infecciones recientes en piel y tejidos blandos y en torno al 10% –unas 20.000 personas– de ellas son hospitalizadas anualmente por esta causa. Los servicios de tratamiento de las drogodependencias del Reino Unido han visto un número creciente de casos de amiloidosis AA o de necesidad de diálisis en los últimos años, afirmó Magdalena Harris de la Facultad de Higiene y Medicina Tropical de Londres.
Esta persona colabora con diversos colegas de Reino Unido para investigar la atención y prevención de las infecciones de los tejidos blandos entre usuarios de drogas intravenosas y detectar las necesidades de estas personas. Su trabajo también prevé el estudio de la prevalencia de amiloidosis AA entre una muestra de personas inyectoras de drogas en Reino Unido.
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La reinfección por el virus de la hepatitis C es poco frecuente tras curarse con DAA
Jason Grebely en la HR17. Foto: Liz Highleyman, hivandhepatitis.com
La mayor parte de las personas en terapia de sustitución con opioides fueron tratadas con éxito de la infección por hepatitis C sin interferón, simplemente con un régimen de antivirales de acción directa (DAA) formado por grazoprevir/elbasvir (Zepatier) y solo un pequeño número de ellas se reinfectó tras tres años de seguimiento, según afirmó un equipo de investigadores en la conferencia. Leer más>>
Sindi Putri en la HR17. Foto: Liz Highleyman, hivandhepatitis.com
Un club de compradores de origen comunitario de Indonesia ha ayudado a más de 100 personas a conseguir antivirales de acción directa (DAA, en sus siglas en inglés) para tratar la hepatitis C y está observando unas tasas de curación elevadas, según una presentación en la conferencia. Leer más >>
Benjamin Kirimo en la HR17. Foto: Liz Highleyman, hivandhepatitis.com
Un programa integrado que ofrece tanto tratamiento de adicción a las drogas con medicamentos como servicios dirigidos a la prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo conllevó una mejora de los resultados clínicos de las madres con el VIH dependientes de opioides y también de los de sus hijos, según una presentación llevada a cabo en la conferencia. Leer más >>
El uso de drogas psicodélicas podría reducir el riesgo de suicidio entre trabajadoras sexuales
Elena Argento en HR17. Foto: Liz Highleyman, hivandhepatitis.com
Las trabajadoras sexuales que usaron drogas psicodélicas tales como LSD presentaron una menor probabilidad de suicidarse o de tener ideas suicidas, mientras que otras drogas incrementaron dichos riesgos. Esos son los resultados de un estudio presentado en la conferencia. Leer más >>
Proporcionar atención veterinaria gratuita podría ser una buena alternativa para vincular con los servicios de salud y de reducción de daños, entre otros, a las personas sin residencia fija y a aquellas que viven en la marginalidad, según los resultados de una presentación en la conferencia. Leer más >>
Nota: Todas las noticias elaboradas por NAM para cubrir la conferencia están disponibles [en inglés] en www.aidsmap.com/hr17
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt-VIH)
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