VIH: La búsqueda de una cura
Gracias a los avances que se han ido produciendo en el ámbito del tratamiento y la atención del VIH a lo largo de los 30 años transcurridos desde que se identificó el virus, muchas personas con VIH pueden esperar disfrutar de una vida larga y saludable. Sin embargo, siguen dependiendo de una medicación que, por el momento, supone un compromiso diario de por vida. El avance definitivo en el tratamiento contra el VIH sería aquel que permitiera a las personas dejar de tomar terapia, es decir, conseguir, de hecho, una cura.
En los últimos años, se han descubierto indicios de que estamos más cerca de comprender posibles rutas para llegar al objetivo de la cura. Informes de casos individuales -como el de Timothy Brown (el denominado ‘Paciente de Berlín’), o el de una niña en Mississippi-, parecen indicar que es posible erradicar la infección en alguien que previamente tenía una infección por el virus diagnosticada. Y existen ciertas pruebas de que quizá sea posible, con una combinación y enfoque de tratamiento adecuados, conseguir una ‘remisión’ o una ‘cura funcional’, es decir, controlar el VIH sin necesidad de tomar una medicación de por vida.
Con todo, estos casos se basan en un conjunto de circunstancias muy específicas y, en la actualidad, no es posible o viable reproducirlas de forma generalizada como estrategia para lograr una cura.
En su intervención en el simposio, Carl Dieffenbach, del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de EE UU (NIAID, en sus siglas en inglés), hizo un llamamiento a los investigadores para que basaran la tarea de búsqueda de una cura en un conocimiento detallado de todo el complejo abanico de procesos implicados en la infección y replicación del VIH en el organismo. Esto supone entender tanto los procesos propios del virus como los desencadenados por el sistema inmunitario en respuesta a los mismos. Es probable que la erradicación del VIH del organismo implique la necesidad de combinar distintas estrategias y actuar de forma simultánea sobre distintos aspectos de los mencionados procesos.
Además de ser necesario contar con fármacos antirretrovirales aún más eficaces, con capacidad para controlar el VIH en cada parte del cuerpo, es probable que cualquier posible cura plantee nuevas exigencias en el modo en el que se proporcionan el tratamiento y la atención del VIH. Por ejemplo, existen algunas pruebas de que el hecho de tratar a las personas muy poco después de la infección por VIH constituye un factor importante que influye sobre el control de la infección sin fármacos.
Asimismo, será preciso que haya cambios en el modo en el que las empresas farmacéuticas (y también los organismo reguladores) colaboran entre sí, para permitir que las combinaciones necesarias de tipos de tratamiento puedan desarrollarse y emplearse de forma conjunta.
En el taller, se expresó cierta preocupación en torno a la posible seguridad de las nuevas estrategias de curación, así como de la necesidad de no levantar expectativas irreales. Es posible que sea más preciso describir alguno de los posibles enfoques como destinados a conseguir una “remisión” de la infección por VIH, aún cuando el virus no se vea erradicado por completo del organismo.
Está claro que el trabajo para lograr una cura implicará un compromiso económico significativo; en el taller se hizo un llamamiento a organismos y gobiernos internacionales para que dieran respuesta a las peticiones de fondos.
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Tratamiento y atención del VIH: Enfermedades relacionadas con la edad
Las necesidades de atención de las personas que viven con VIH en algunas partes del mundo están cambiando de forma significativa.
Aunque la obtención de una cura podría ser el objetivo definitivo de los desarrollos en el tratamiento contra el VIH, los fármacos antirretrovirales de gran eficacia ya existentes suponen que, actualmente, las personas que tienen acceso a ellos y que han respondido bien pueden disfrutar de una vida más larga y saludable. Incluso en muchos casos, cabe esperar que tengan una esperanza de vida similar a la de la población general.
Steven Deeks, de la Universidad de California en San Francisco, explicó que (al igual que ocurre con muchas enfermedades de tipo crónico), la infección por VIH bien controlada sigue ocasionando un bajo nivel de actividad en el sistema inmunitario, lo que produce una inflamación que contribuye al desarrollo de otros problemas de salud.
Se sabe que el VIH constituye un factor de riesgo de sufrir enfermedad cardiaca, entre otras afecciones tales como problemas óseos, enfermedad renal, daño cerebral y algunos tipos de cáncer. Muchos de estos problemas de salud también están relacionados con el envejecimiento, pero existen pruebas de que las personas con VIH pueden desarrollarlos antes que otra población de características similares, pero sin VIH.
Hace tiempo que se ha detectado esta situación en las regiones donde el tratamiento antirretroviral ha estado ampliamente disponible, como EE UU y el norte de Europa. Sin embargo, en la actualidad se observa también un abanico semejante de ‘comorbilidades’ en los países en vías de desarrollo. Un aumento en los problemas de salud relacionados con la edad supondrá otra carga para unos sistemas sanitarios que ya se encuentran al límite de su capacidad. Cada vez más, los servicios sanitarios tendrán que pasar a enfrentarse al VIH como una enfermedad crónica y manejable.
Es posible atajar de forma precoz estos problemas relacionados con la edad, con el uso de fármacos y cambios en el estilo de vida que permitan prevenir, manejar y revertirlos. Es posible que resulte útil iniciar antes el tratamiento. No obstante, según Deeks, los problemas derivados de la infección por VIH crónica (tanto para las personas como para los sistemas sanitarios) “podrían ser abordados por una cura”. Los médicos deberían intentar mantener a las personas en atención lo suficientemente bien como que puedan beneficiarse de una posible cura, cuando llegue.
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Tratamiento anti-VIH: Cuándo empezar
El mejor momento para empezar el tratamiento antirretroviral ha sido un tema debatido casi desde que se dispone de terapias contra el VIH, existiendo argumentos a favor y en contra de comenzar la terapia de forma temprana o de retrasarla.
El criterio empleado para el inicio del tratamiento depende, en gran medida, del recuento de CD4. Las distintas directrices internacionales y nacionales sobre el VIH han establecido diferentes umbrales de CD4 como límites para recomendar que se empiece la terapia. Durante los últimos años, el umbral para la sugerencia de comienzo del tratamiento ha aumentado de 200 células/mm3 a 350 y (en el caso de las recomendaciones más recientes del Departamento de Salud y Servicios Sociales de EE UU) a 500 células/mm3.
La OMS predice que, si se aplican estas nuevas recomendaciones, este cambio podría evitar tres millones de fallecimientos y 3,5 millones de nuevas infecciones entre 2013 y 2025.
Desde la publicación de las últimas directrices de la OMS, en 2010, las conclusiones procedentes del estudio HPTN 052 han evidenciado que el comienzo del tratamiento con un recuento de CD4 entre 250 y 500 células/mm3 redujo el riesgo de transmisión en parejas heterosexuales serodiscordantes hasta en un 96%. Las nuevas directrices recomiendan que todas las personas que se encuentren en una relación serodiscordante (donde un miembro de la pareja tiene VIH y el otro no) deberían empezar el tratamiento antirretroviral con independencia de su recuento de CD4.
Las mujeres embarazadas o en fase de lactancia y los niños de menos de cinco años también deberían iniciar la terapia de forma inmediata, así como los niños de más de cinco años con un recuento de CD4 inferior a 500 células/mm3.
Como tratamiento de primera línea se recomiendan los fármacos antirretrovirales tenofovir (Viread), 3TC (lamivudina, Epivir) o FTC (emtricitabina, Emtriva) y efavirenz (Sustiva o Stocrin), idealmente en una combinación en dosis fija.
Las directrices de 2013 aconsejan realizar una prueba de carga viral como medio preferente de monitorizar la eficacia de tratamiento (considerado como el modo más fiable de saber si alguien necesita cambiar de terapia o puede permanecer en un tratamiento de primera línea), acompañado por una monitorización del recuento de CD4.
Las nuevas directrices de tratamiento fueron en general bienvenidas por los grupos que representan a las personas con VIH, pero también se expresaron dudas sobre su implementación. Aunque las últimas directrices de la OMS aconsejaban iniciar el tratamiento cuando el recuento de CD4 estuviera en torno a 350 células/mm3, gran parte de las personas con VIH en todo el mundo siguen empezando el tratamiento cuando su nivel de CD4 está por debajo de 100 células/mm3, en un momento en que corren un gran riesgo de desarrollar enfermedades graves.
La OMS calcula que, con las nuevas directrices, otros 25,9 millones de personas serán elegibles para recibir el tratamiento antirretroviral. ONUSIDA ha predicho que los costes pueden cubrirse en la actualidad dentro del presupuesto mundial para tratamiento y atención del VIH, así como tomando medidas como la reducción de los costes de los fármacos y los sistemas de distribución. También se debería observar una reducción del coste sanitario al aumentar el acceso al tratamiento, gracias a que disminuye la carga que suponen las enfermedades relacionadas con la infección por VIH.
Sin embargo, será necesario que tanto los gobiernos individuales como la comunidad internacional realicen una inversión económica; grupos de activistas han señalado que ya existen grandes diferencias en el acceso al tratamiento alrededor del mundo. Las nuevas directrices, por sí mismas, pueden no bastar para abordar este problema.
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Puedes descargarte las nuevas directrices en el sitio web de la OMS.
Puedes leer la respuesta de Médecins Sans Frontières.
Puedes descargar el nuevo informe sobre acceso mundial al tratamiento antirretroviral de ONUSIDA, la OMS y UNICEF.
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