Es bien sabido que el cáncer anal y la neoplasia intraepitelial anal están causados por subtipos de alto riesgo del virus del papiloma humano (VPH). Tanto hombres como mujeres con VIH están en riesgo de desarrollar cáncer anal con independencia de sus prácticas sexuales. No obstante, los datos muestran que los hombres que practican sexo con otros hombres (HSH) tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar este tipo de cáncer que los hombres heterosexuales, y este riesgo se eleva aún más si se tiene en consideración el estado serológico al VIH de los varones. Todo apunta a que los HSH con VIH son las personas que tienen un riesgo más elevado de desarrollar neoplasia intraepitelial anal o cáncer anal; de hecho, se calcula que estas personas tienen casi 40 veces más probabilidades de desarrollar cáncer de ano que la población general.
La coinfección por VIH y VPH es, a todas luces, un gran motivo de preocupación entre las personas seropositivas y los profesionales médicos que las atienden. El aumento de la incidencia de cáncer anal, que corre de manera paralela al envejecimiento de la población con VIH gracias a la eficacia del tratamiento antirretroviral, sugiere que la detección precoz de este tipo de tumor debería formar parte de la atención y los cuidados rutinarios de los pacientes con VIH, de la misma manera que el cribado de cáncer de cuello de útero lo es en todas las mujeres. Sin embargo, las autoridades sanitarias que establecen el estándar de cuidados de las y los pacientes con VIH todavía no han adoptado un consenso internacional relativo a la idoneidad de la realización de un cribado sistemático para detectar y prevenir esta dolencia. Algunos expertos cuestionan la validez de los métodos usados hoy en día, su elevado coste o la complejidad para llevarlos a cabo. Los hay que, además, sostienen que ningún estudio a largo plazo con grupo control ha demostrado que el tratamiento de las lesiones precancerosas reduzca significativamente el riesgo de progresión a cáncer anal.
Durante la VI Conferencia sobre Patogénesis, Tratamiento y Prevención del VIH de la Sociedad Internacional del Sida (IAS, en sus siglas en inglés), que se clausuró la semana pasada en Roma (Italia), se presentaron los resultados de un buen número de estudios que, aunque centrados en aspectos diferentes sobre la infección por VPH en personas con VIH, todos ponen de relieve la persistencia del problema, sus complicaciones asociadas, la potencial mortalidad del cáncer de ano y la necesidad de mejorar las intervenciones de detección y tratamiento de este tipo de tumor.
Varios de los ensayos hechos públicos han añadido más indicios de que el cribado del cáncer anal por medio de citologías y biopsias guiadas por anoscopia de alta resolución, además de ser una herramienta útil para identificar y eliminar las lesiones precancerosas antes de que progresen a cáncer invasivo, da cuenta de la alta prevalencia e incidencia de esta afección en la población de HSH con VIH.
Un estudio prospectivo llevado a cabo en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona (España) realizó una exploración de lesiones asociadas al papilomavirus por medio de anoscopia de alta resolución, citología anal, test genético viral y biopsias confirmatorias (en caso de que fuese necesario) a 244 HSH con VIH atendidos de forma consecutiva. La mediana de edad de los participantes fue de 42 años (rango intercuartil [RIC]: 22 – 79 años), con un promedio de duración de la infección por VIH de 8,4 años (RIC: 0,5 – 24 años); el promedio del recuento de CD4 fue de 605 células/mm3 (RIC: 400-770); un 60,6% tenía la carga viral del VIH indetectable; y el número mediano de parejas sexuales de los participantes fue de 303.
De entre los 227 HSH con VIH incluidos en el estudio, la citología anal reveló que, si bien en 110 participantes (45%) los resultados fueron normales, en 78 (32%) se detectaron lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL, en sus siglas en inglés), en 3 (1,2%), lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL, en sus siglas en inglés), y en 53 (21,7%), células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS), de acuerdo con la clasificación de Bethesda.
Las biopsias de las muestras extraídas pudieron confirmar la presencia de neoplasia intraepitelial anal en 26 pacientes (10,6%): de grado 1 en 11 participantes (4,5%), de grado 2 en 7 (2,8%) y de grado 3 en 8 (3,2%), lo que significa que un 6,1% de todos ellos tenían displasia entre moderada y grave. Además, se diagnosticó carcinoma in situ a 5 pacientes, de los cuales dos fueron derivados a cirugía.
Un total de 29 participantes se sometieron al tratamiento de las lesiones (3 con carcinoma in situ, 15 que tuvieron neoplasia intraepitelial anal de grado 2 o 3; y 9 con neoplasia intraepitelial anal de grado 1), en los cuales se ha logrado, hasta la fecha, la resolución completa de las lesiones en 6 casos.
Según los investigadores, la elevada tasa de neoplasia intraepitelial anal de alto grado y carcinoma in situ observada en esta cohorte justificaría el cribado sistemático de estas lesiones en HSH con VIH.
A una conclusión similar llega otro estudio español presentado también en esta edición de la IAS que, efectuado por el Hospital Universitario La Paz de Madrid (España), quiso evaluar la prevalencia de displasia anal en una cohorte de 135 HSH con VIH. La mediana de edad de los participantes fue de 41 años, con una duración mediana de la infección por VIH de 9,2 años; la mediana del recuento actual y nadir (el más bajo alcanzado) fue de 594 y 242 células/mm3, respectivamente; y un 80% de los participantes estaban tomando tratamiento antirretroviral.
Por medio de citologías, se obtuvieron muestras celulares anales de todos los participantes, que fueron sometidas a análisis para detectar la presencia de lesiones displásicas y a tests genéticos. En los pacientes cuyas citologías mostraron resultados anómalos, se examinaron las lesiones por medio de anoscopia de alta resolución y se extrajeron muestras para someterlas a biopsia.
De los 135 pacientes a los que se realizó citología anal, en 123 (91%) se pudo detectar la presencia de papilomavirus. Un total de 110 muestras (81,5%) contenían tipos oncogénicos, con un número mediano de cuatro subtipos distintos del VPH. Los subtipos de alto riesgo más prevalentes fueron el 16, 33, 51, 31 y 58. Los resultados revelaron, además, células normales en un 69,6% de los participantes; lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado en un 20%; lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado en un 4,4%; y células escamosas atípicas de significado indeterminado en un 5,9%.
Se efectuaron biopsias guiadas por anoscopia de alta resolución a 41 HSH con VIH cuyos resultados fueron normales solo en 7 participantes (17,7%), mientras que en 11 (26,8%) se diagnosticó neoplasia intraepitelial anal de grado 1; en 14 (34,1%), de grado 2; y en 9 (21,9%), de grado 3. Esto significa que, de los 135 pacientes incluidos en la cohorte, un 17% fue diagnosticado de displasia anal de alto grado. Todos ellos eran portadores de los subtipos oncogénicos del VPH.
Los resultados de estos y otros estudios, dados a conocer también este año en la IAS de Roma, son lo suficientemente importantes y significativos como para apoyar la inclusión del cribado del cáncer anal dentro de la atención del paciente con VIH, al menos una vez al año para HSH y mujeres con diagnóstico previo de cáncer o lesion
es precancerosas de alto grado de cuello uterino; y cada dos o tres años, para el resto de hombres y mujeres con VIH, sean cuales sean sus prácticas sexuales. Asimismo, todos estos datos apoyan la necesidad de realizar un gran estudio clínico prospectivo con grupo control que evalúe si la detección y el tratamiento precoz de las neoplasias intraepiteliales anales de alto grado tienen un efecto protector sobre la incidencia de cáncer anal en esta población de pacientes.
Fuente: Elaboración propia.
Referencias: Villar del Saz S, Burgos J, Curran A, et al. Prevalence of high-grade anal intraepithelial neoplasia (HGAIN) in HIV-positive men who have sex with men (MSM). 6th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention. July 17-20, 2011. Rome. Abstract TUPE221.
Zamora Vargas FX, Sendagorta Cudós E, Herranz Pinto P, et al. Incidence of anal dysplasia diagnosed by high resolution anoscopy-guided biopsies in a single-unit cohort of HIV-infected men who have sex with men. 6th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention. July 17-20, 2011. Rome. Abstract CDB266.
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