Un estudio británico publicado en HIV Medicine ha concluido que las recomendaciones relativas al control de la salud ósea en personas con el VIH de las guías de práctica clínica de referencia en el Reino Unido –las de la Asociación Británica del VIH (BHIVA, en sus siglas en inglés)- no serían las más adecuadas. El índice utilizado (denominado FRAX®) no sería una buena herramienta para detectar la osteoporosis en personas con el VIH y sería recomendable un mayor uso de la técnica de absorciometría dual de rayos X (DXA, en sus siglas en inglés, antes conocida como DEXA).
Las personas con el VIH se encuentran en mayor riesgo de padecer osteoporosis que la población general (véanse La Noticia del Día 21/06/2017y 27/07/2018). Se trata de un proceso en el que los huesos van perdiendo densidad mineral, lo que incrementa el riesgo de padecer fracturas. Detrás de la mayor probabilidad de osteoporosis en personas con el VIH se hallarían los propios efectos crónicos de la infección, el uso de determinados antirretrovirales y algunos factores de riesgo no vinculados a la infección por el VIH que, no obstante, suelen ser más prevalentes en estas personas que en la población general.
Este hecho ha llevado a las diversas sociedades científicas a establecer recomendaciones de seguimiento de la salud ósea en el contexto de la atención rutinaria de la infección por el VIH. Existen diferentes escalas que estiman el riesgo de osteoporosis densitométrica, identificando así a aquellos pacientes que deberían realizarse una densitometría, y también escalas que estiman el riesgo de fractura, que tienen como objetivo detectar a aquellos pacientes de alto riesgo de sufrir fractura ósea por fragilidad. La más utilizada es la escala FRAX®, que se ha adaptado a cada país. En este sentido, las guías de la BHIVA recomiendan que se use el índice FRAX® en todas las personas con el VIH mayores de 50 años para establecer el riesgo de fractura ósea en los siguientes 10 años y actuar en consecuencia.
La herramienta FRAX® tiene en cuenta variables tales como edad, género, peso, altura, fracturas previas, historial familiar, tabaquismo, uso de esteroides, artritis reumatoide, consumo de alcohol o diagnóstico previo de osteoporosis secundaria.
Mientras que otras guías como las de la Sociedad Clínica Europea del Sida (EACS, en sus siglas en inglés) recomiendan la realización de un escáner DXA a todos los hombres con el VIH mayores de 50 años y a todas las mujeres postmenopáusicas, las guías de la BHIVA solo contemplan la realización del escáner DXA si la puntuación FRAX® establece un riesgo de más del 10% de experimentar una fractura en los próximos 10 años.
Dado que el índice FRAX® no ha sido validado en personas con el VIH y algunas investigaciones previas ya apuntaron que podría subestimar el riesgo de fracturas mayores en esta población, un equipo de investigadores de un hospital de Londres (Reino Unido) pusieron en marcha un estudio para establecer la idoneidad de la escala FRAX® en personas con el VIH y compararla con las pruebas DXA.
En el análisis se incluyeron datos de 744 personas con el VIH durante un periodo que abarcó 10 años de seguimiento. Los participantes eran mayoritariamente de etnia blanca, hombres y tenían carga viral indetectable. El recuento de CD4 promedio era de 661 células/mm3.
La mayoría de participantes habían sido expuestos a tenofovir disoproxilo fumarato (TDF, especialidad farmacéutica genérica [EFG], Viread®, también en Truvada® y otras coformulaciones), un fármaco con efectos negativos a nivel óseo ampliamente descritos. Otros antirretrovirales con impacto óseo –como los inhibidores de la proteasa– habían sido utilizado por algunos participantes, pero en menor medida que TDF.
El 34% de los participantes tenía historial de tabaquismo, el 25% presentaba bajos niveles de vitamina D, el 78% de las mujeres del estudio tenían menopausia y el 6% de los participantes presentaban diabetes.
El 12,2% de los participantes recibieron diagnóstico de osteoporosis tras realizarse un escáner DXA, principalmente en la columna vertebral, pero también en la parte superior del fémur. Al evaluar los factores de riesgo, solo un bajo índice de masa corporal (IMC) o una mayor edad se asociaron a un incremento de riesgo significativo de padecer osteoporosis.
Al comparar estos diagnósticos de osteoporosis a través del DXA y compararlos con el índice FRAX®, 90 de los 91 participantes con osteoporosis tenían valores normales de la puntuación obtenida mediante la herramienta FRAX®. Ello significaría que en la práctica totalidad de las personas identificadas con osteoporosis, la herramienta FRAX® arrojaría un riesgo de fractura a 10 años inferior al 10%.
Al ajustar los resultados del índice FRAX® incluyendo el VIH como un factor de riesgo adicional, su sensibilidad para detectar osteoporosis aumentó, pero no sobrepasó el 50%, por lo que a la luz de estos resultados la utilidad de FRAX® en el seguimiento de la salud ósea de personas con el VIH sería escasa.
Los autores del estudio reconocen que una importante limitación es que no se midió el número de fracturas óseas que tuvieron lugar en la población, que era el objetivo para el que se diseñó FRAX®. Sin embargo, dada su baja sensibilidad para detectar osteoporosis –para lo cual DXA sí que es una herramienta ampliamente validada– es bastante lógico pensar que tampoco funcionaría su capacidad para estimar el riesgo de fracturas en personas con el VIH. A falta de una mejor herramienta validada para controlar la salud ósea en personas con el VIH, el escáner DXA es, a día de hoy, posiblemente la mejor herramienta disponible y parece necesario que las guías de práctica clínica vayan incorporando su uso rutinario en la línea de lo establecido por la EACS.
Fuente:Aidsmap / Elaboración propia (gTt).
Referencia:Mazzitelli M, Branca Isabel P, Muramatsu T, Chirwa M, Mandalia S, Moyle G, Marta B, Milinkovic A. FRAX® assessment in people ageing with HIV. HIV Med. 2021 Sep 19. doi: 10.1111/hiv.13170. Epub ahead of print.
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